ABSTRACT

This work had as objective to verify the presence of Binge Eating Disorder (BED) in obese adolescents and if it has some correlation with anxiety. For this accomplishment a cross-sectional study and a quantitative method was used. The research instruments used were: identification interview of BED, according to DSM-IV criteria; Body Mass Index (BMI); Binge Eating Scale (BES); and State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Seventy three obese and overweight adolescents were researched, with age between 11 and 18 years old, respecting their natural order of searching to the Program of Preventive Medicine of UNIMED - Baixa Mogiana. The instruments allowed were used to evaluate the following variables: age, sex, BMI, BED and State-Trait Anxiety. The subjects were divided in 2 groups: with BED and without BED (group-control), and compared the other variables between the two groups. The data of the research also allowed to evaluate the education of the subjects: varying from the 5o. degree of college to the 3o. degree of high school. Over the results a statistical analysis with nonparametric tests were used, utilizing a level of significance of 5%, with p-value = 0,05. The results evidencied that the indexes of BMI and of anxiety-trait were shown more statistical significating in the group with BED that in the group without BED, indicating that the adolescents with BED presented a larger tendency for anxiety and obesity that the subjects that didn´t present BED. These results of this work are likeness the results of previous studies. And in spite of the limitations of the research, they can be indicative of considerable risk factor for the obesity and other disorders in the adolescence. They can also contribute to a better knowledgement of BED, this recent diagnostic category, and of their relationship with the anxiety in the obese adolescents.

INTRODUÇÃO

A prática clínica tem mostrado um aumento considerável de pacientes obesos, adultos, adolescentes e crianças, que procuram ajuda psicológica pela obesidade em si mesma, ou por outros motivos e patologias.

Muitas questões, dúvidas e preocupações têm surgido a partir do trabalho clínico-psicológico com estes casos, evidenciando-se o interesse e a necessidade de se pesquisar sobre os determinantes psíquicos que participariam na gênese e evolução da obesidade, no intuito de um melhor entendimento desta enfermidade e suas possibilidades de tratamento, ou prevenção.

PARIZZI & TASSARA (2001), abordam que o aumento da prevalência da obesidade em crianças e adolescentes, as suas repercussões biopsicossociais, os percentuais de insucessos terapêuticos e recidivas, e o grande risco de que a criança obesa se torne um adulto obeso, apontam a obesidade como um dos grandes problemas e fator de risco para a saúde na infância.

Uma preocupação constante no tratamento com obesos tem sido os insucessos dos tratamentos clínicos de forma geral, que se mostram muitas vezes infrutíferos na manutenção definitiva da conquista de perda de peso (WADDEN, 1999; AJURIAGUERRA, 1986).

FONSECA et al. (2001), apontam os resultados insatisfatórios, a médio prazo, das propostas convencionais de tratamento da obesidade, como dietas e atividade física, e relatam que menos de 1% das pessoas que fazem um regime alimentar bem-sucedido de curta duração mantém o peso em níveis satisfatórios 3 a 5 anos após a interrupção do regime. Estes autores chegam a conceituar a obesidade como uma síndrome clínica frequente e complexa, cujo tratamento é fonte usual de frustração para médicos e pacientes.

Também para WADDEN (l999, pg. 1602) “a obesidade é um dos transtornos mais refratários da medicina. Sem tratamento, a grande maioria das pessoas obesas continuará a ganhar peso, enquanto as que perdem peso pelos métodos convencionais provavelmente o recuperarão dentro de cinco anos".

Os autores AJURIAGUERRA (1986); WADDEN, (1999); e FONSECA, et al. (2001), apontam também que a perda de peso é, em geral, mais fácil de se obter do que a manutenção desta perda.

Alguns estudos (APPOLINARIO, 1995; CORDÁS, 2001; PAPELBAUOM, 2001) referem que o obeso, com muita frequência, encontra-se em luta com a dificuldade de controle para o comportamento de comer e daí a dificuldade para a perda ou manutenção do peso.

Outros estudos indicam aspectos do que poderia estar envolvido no comportamento do comer do obeso. BATTISTONI (1996) em pesquisa com adolescentes obesas aponta que essas tendem sempre a voltar-se para a comida como única forma garantida de prazer, diminuindo outros prazeres e formas de satisfação de sua vida.

DALGALARRONDO (2000), coloca a obesidade dentro de uma classificação de “Síndromes relacionadas ao comportamento alimentar”, juntamente com os outros transtornos do comportamento alimentar como a anorexia e a bulimia, dando destaque ao perfil e problemas emocionais do obeso.

Outros estudos também reconhecem fatores psíquicos na dinâmica da obesidade. DEITOS et al (1995), afirmam que as relações entre o peso, alterações de apetite e a depressão já eram observadas desde a antiguidade greco-romana por Areteo da Capadócia, e que “o papel desempenhado pela obesidade em suas relações etiopatogênicas com a depressão distribuem-se em 2 categorias: a obesidade como origem da depressão e como sintoma da mesma.” Apontam que fatores psíquicos como a depressão, são considerados nas relações etiopatogênicas da obesidade desde há muito tempo.

Apesar disto WADDEN (1999) considera que a forma de lidar com esta enfermidade e de tratá-la parece não ter apresentado muitas mudanças e ressalta que “o tratamento (de obesos) permanece semelhante ao descrito por Hipócrates há aproximadamente 2.500 anos”, No entanto, o crescente número de pessoas obeso nos países ocidental, justificaria a necessidade de tratamentos mais atualizados.

Hipócrates (médico grego 460-377 a.C.), segundo BROWNELL (1995), já alertava para os riscos da obesidade, evidenciando que a morte súbita era mais comum nos indivíduos naturalmente gordos do que nos magros, e suas recomendações para o tratamento incluiam: trabalho pesado, alimentos gordurosos, para que o indivíduo se satisfizesse com menos comida, comer uma vez ao dia, dormir em cama dura e andar tanto quanto possível.

FONSECA, et. al. (2001), apontam que a obesidade tem crescido nos países europeus e nos Estados Unidos, chegando a 40% entre as mulheres em alguns países mediterrâneos. E no Brasil, da mesma forma tem-se verificado um aumento significativo de pessoas obesas.

McELROY, et al.(2002), colocam que nos períodos de 1988 a 1994, observou-se que, na população geral dos Estados Unidos, 55% apresentavam sobrepeso e 27% apresentavam obesidade.

Recentemente, em função desta explosão mundial no número de pessoas obesas, tem havido uma preocupação maior para se olhar a obesidade como uma doença e para as possibilidades multidisciplinares de seu tratamento.

Este olhar multidisciplinar dos profissionais de saúde, incluindo os de saúde mental, para a obesidade como doença, abre um espaço importante para estudos a respeito dos vários aspectos nela implicados.

“A obesidade é um distúrbio psicossomático por excelência. Os estudos etiopatogênicos descrevem determinantes genéticos, neuro-endócrinos, metabólicos, dietéticos, ambientais, sociais, familiares e psicológicos. A inter-relação entre estes diferentes elementos é complexa e dinâmica, de tal modo que o isolamento de um deles possibilita compreensão mais precisa de um aspecto do problema” ( BETARELLO l988, pg. 194).

BATTISTONI (1996) apresenta uma visão psicossomática da obesidade e aponta a importância de fatores psíquicos que interferem no desencadeamento e manutenção da mesma. Encontra vários traços comuns na personalidade das obesas estudadas, bem como alguns mecanismos psíquicos de defesa predominantes, e conclui que muito pouco dos casos estudados poderiam evoluir positivamente, sem ajuda psicológica complementar.

Destaca ainda a importância dos fatores psicossociais no desencadeamento e manutenção da obesidade relacionando algumas características de personalidade mais comuns encontradas nos casos estudados, como: tendência à depressão, sentimento de inferioridade e de vazio interior, dependência e passividade, agressividade reprimida, entre outros.

Em 1986 AJURIAGUERRA já encontrara em seus estudos aspectos psicopatológicos de depressão na criança obesa, com sentimentos intensos de vazio, falta e ausência, contra os quais o obeso procura proteger-se. A obesidade, segundo o autor, desempenharia o duplo papel de proteção contra um ambiente visto como perigoso e de uma garantia da própria integridade e do valor da auto-imagem. A partir das observações e reflexões psicopatológicas, conclui que o tratamento da criança obesa que visa apenas o sintoma incorre certamente no insucesso, pois rapidamente ela recupera os quilos perdidos. A forma de abordar o problema precisa atingir os aspectos psicossomáticos da obesidade.

WERUTSKY, e BARROS (2000), utilizam a denominação "obesos compulsivos" para pessoas acometidas pela obesidade com comportamento alimentar compulsivo. Colocam que a maioria destes obesos apresenta oscilações de peso, predominantemente o aumento. E ainda, que obesos com ataques de comer costumam apresentar obesidade com início na infância, e engajam-se mais cedo em programas de dieta, frequentemente apresentam transtornos da imagem corporal, além de sintomas depressivos e uso abusivo de álcool e drogas.

Os estudos e pesquisas sugerem portanto que a obesidade é uma doença com implicações psíquicas importantes e que justificam maiores estudos.

Embora a obesidade atualmente seja claramente vista como uma doença, ela não tem sido abordada nos manuais de diagnóstico em Psiquiatria como a CID-10 (OMS, 1993) ou o DSM-IV (APA, 1994) da mesma maneira que os demais transtornos alimentares, anorexia e bulimia, que são tratados de forma ampla nestes manuais como quadros nosológicos.

A obesidade não é considerada um transtorno alimentar, porém atualmente os estudos e tratamento com grupos de pacientes com transtornos alimentares, têm incluído pacientes obesos.

Vários núcleos universitários vêm realizando estudos com grupos de pacientes com bulimia, anorexia e obesidade, incluindo-os como categorias de transtornos alimentares (CORDÁS, 2001). Seguindo linha de trabalho semelhante, a UNIMED da Baixa Mogiana - SP vem realizando programas de medicina preventiva com grupos de pacientes de risco e entre eles, os obesos.

É no trabalho com estes grupos que visualizamos a possibilidade de realizar o estudo com os adolescentes que procuram a UNIMED para atendimento da obesidade. Consideramos a observação de BATTISTONI (1996) de que em nossa cultura, a preocupação com a silhueta é muito mais acentuada entre adolescentes, e que as adolescentes obesas apresentam maiores dificuldades do que as adolescentes normais para superarem os conflitos típicos desse período evolutivo. Parece-nos porém, que estes fatores não se encontram presentes apenas nas adolescentes mulheres, mas também nos homens. No estudo com adolescentes obesos de ambos os sexos, procuramos verificar o comportamento alimentar e a ansiedade enquanto fator psíquico implicado.

CAPÍTULO I

OBESIDADE

FISBERG (1995) refere a obesidade entre as enfermidades mais antigas da humanidade, evidenciada nos desenhos rupestres pré-históricos, em que o homem é representado com aspectos de peso excessivo para sua altura. Ingeria enormes quantidades de alimentos com o objetivo de armazenar energia para a sobrevivência em meio inóspito.

MARTINS e MICHELETTI (1995) indicam que a representação de arte mais antiga da obesidade humana está no Museu de História Natural de Viena, a Vênus de Willendorf, de 25.000 anos atrás, relacionada provavelmente à maternidade e/ou fertilidade.

Ao longo da história da humanidade, através de obras de arte de grandes artistas, pode-se observar que a obesidade, ou especialmente o padrão de beleza relativo ao corpo feminino sofre mudanças. BROWNELL (1995) aborda que há uma rica história através dos séculos que indica notáveis mudanças na forma como o excesso de peso é visto. E cita que desde a famosa "Venus de Willendorf", uma figura feminina bastante forte, até o ideal excessivamente magro de hoje, numerosas mudanças têm ocorrido, mesmo dentro deste século, nas conceitualizações da obesidade.

Por volta de 1300 e 1400 as Madonas de pintores como Cimabue, Van der Goes e Simone Martini (MONDADORI, 1968) eram representadas com formas delgadas e até esquálidas. Próximo a 1500 porém, pode-se apreciar obras como as de Vênus de Boticelli (por volta de 1490), ou as de Ticiano (1560) e Jacopo Tintoretto (1550), que retratam mulheres de formas bem arredondadas como As Tres Graças de Paul Rubens, (1577). No século XIX (MONDADORI, 1968), obras como as de Delacroix (Liberdade liderando o Povo), Ingres (O banho Turco), Auguste Renoir (Banhista) entre outros pintores, ainda mostram figuras de mulheres com formas que, atualmente seriam consideradas obesas.

FISBERG (1995) também refere a mudança do olhar sobre a obesidade ao longo da história em que "nas sociedades antigas, babilônicas, gregas, romanas e outros povos, a condição de sucesso econômico associava-se ao aumento do panículo adiposo, e refeições nababescas, orgias alimentares eram o apanágio do excesso e do poder". Este autor aborda que na Idade Média e no Renascimento, o padrão estético feminino privilegiava a mulher com formas arredondadas, matronais e sensuais ao mesmo tempo, contrastando com a mudança dos anos 60 em que a busca de um corpo magro, atlético e de formas muito definidas, passou a dominar o padrão estético.

A obesidade parece passar então de padrão de beleza cultuado por séculos, para se transformar na vilã dos tempos modernos, perseguida por preconceitos e objeto-alvo de "fórmulas mágicas" de tratamentos para se atingir o peso ideal.

BROWNELL (1995) afirma que entender a história de como a obesidade tem sido vista é importante em uma série de perspectivas, e que os conceitos modernos têm sido formados pela história e existe dentro de um contexto cultural predominante.

Além da outra fronteira do padrão estético, está o padrão de saúde com que se deve olhar para esta doença.

WADDEN (1999), trata a obesidade como "um excesso de gordura corporal, que normalmente responde por aproximadamente 25% do peso em mulheres e 18% em homens”.

FONSECA et.al. (2001), conceituam a obesidade como " uma síndrome crônica, decorrente de múltiplas causas, com poucas possibilidades de cura, mas passível de controle em longo prazo, desde que o paciente queira, aprenda e tenha condições de operar mudanças na estrutura de seu cotidiano e em sua relação com os alimentos"

Alguns estudiosos apresentam uma definição mais simplificada e matemática da obesidade: "é um desequilíbrio entre o que ingerimos e o que gastamos de energia". (VIUNISKI, 1999).

HALPERN, et al. (1988) coloca a obesidade como uma síndrome com várias causas, e também BETTARELLO (1988) vê a obesidade como uma síndrome em que o excesso de tecido adiposo é resultado da interação entre fatores genéticos metabólicos, neuro-endócrinos, dietéticos, sociais, familiares e psicológicos.

ESCRIVÃO et al. (2000), considera a obesidade “uma doença crônica, com altos percentuais de insucessos terapêuticos e de recidivas, com sérias repercussões orgânicas e psicológicas, especialmente nas formas mais graves”.

KAPLAN E KAPLAN (1957) apud ANARUMA (1995), referem que existem dois tipos de obesidade: exógena, simples ou comum e endógena, metabólica ou endócrina. Ambas, no entanto são devidas a hiperalimentação. A obesidade é chamada de exógena quando não apresenta causa orgânica em sua etiologia, e de endógena quando está associada a quadros orgânicos como disfunções endócrinas ou síndromes cromossômicas (insulinomas, Síndrome de Cuching, doenças hipotalâmicas, síndrome de Prader-Willi e Lawrence Moon-Biedl, etc.). HALPERN (1988) aponta que as obesidades de causa endócrina constituem minoria absoluta entre as etiologias de excesso de peso.

"O mecanismo gerador básico da obesidade exógena é o balanço energético positivo", ou seja, o obeso tem uma ingestão alimentar maior que o seu gasto energético. As razões para este 'erro de conta' são complexas, ligadas a múltiplos fatores, como genéticos, ambientais, culturais, emocionais. (PARIZZI e TASSARA, 2001).

VIUNISKY (1999) refere que a obesidade endógena, secundária ou sindrômica, está ligada a problemas endocrinológicos, genéticos e doenças neurológicas, e representa pequena porcentagem, enquanto que a obesidade exógena, simples ou primária, representa mais de 95% de crianças com problemas de peso.

FISBERG (1995) também aponta que a obesidade exógena ou nutricional é responsável por provavelmente 95% dos casos de obesidade, que pode ser explicada, nos hiperfágicos, por alterações emocionais, culturais, regulatórias e metabólicas.

geneticamente predispostos representa a maior parte dos casos e tem como características o excesso de ingestão alimentar, o sedentarismo, os hábitos alimentares, o relacionamento intrafamiliar complicado, o consumismo, o desmame precoce, a introdução precoce de alimentos sólidos, as substituições de refeições por lanches, as relações psicoafetivas alteradas, os grandes conflitos, os distúrbios do vínculo mãe-filho.

BATTISTONI, (1996), lembra que é a obesidade exógena que mais interessa aos pesquisadores, em função de sua multiplicidade de fatores ainda por ser estudados e identificados. E é esta que também nos interessa neste trabalho.

Há vários métodos para se avaliar a obesidade, e todos recebem críticas em função de suas limitações ou falhas, por não se adaptarem a todos os casos ou por serem às vezes complicados de se utilizar.

O Índice de Massa Corporal (IMC), também conhecido como Índice de Quetelet, que correlaciona o peso (em quilos) com o quadrado da altura (em metros). IMC = Peso/Altura² é, de acordo com FONSECA et al. (2001), um dos métodos mais conhecidos e aceitos pela Organização Mundial da Saúde, e o método quantitativo mais utilizado para definir obesidade e classificá-la em diferentes graus. Também segundo ZIPPER et al. (2001), o IMC é um bom índice de corpulência e é largamente utilizado para a avaliação da obesidade infantil.

A classificação da obesidade, de acordo com o IMC, é definida da seguinte maneira, segundo a Metropolitan Life Insurance Company (HALPERN, et al. 1988)

Inúmeros estudos NUNES et al. (1995); ZIPPER et al. (2001); MCELROY et al. (2002); JORN, et al. (2003) também utilizam este índice como medida para a classificação da obesidade.

A classificação da obesidade é importante para se avaliar os riscos envolvidos, pois as consequências do desenvolvimento da obesidade podem ameaçar seriamente a saúde do paciente.

Dentre os riscos de doenças envolvidas estão: enfermidades cardiovasculares (Hipertensão arterial, problemas cerebrovasculares); enfermidades articulares; problemas respiratórios; enfermidades endocrinometabólicas (Resistência à insulina e diabetes, intolerâncias à glicose, hiperlipidemia, diminuição do colesterol-HDL, hiperinsulinemia); refluxo gastroesofágico; cálculos renais, entre outras. (FONSECA, et al. 2001).

Quanto maior o grau da obesidade, mais difícil se torna a redução de peso e maior o risco das doenças envolvidas como consequência. No grau máximo, que é o da obesidade mórbida as chances de emagrecimento se tornam bastante reduzidas, e a expectativa de vida diminuída.

A experiência clínica mostra que os mecanismos de controle de obesidade externos ao indivíduo, como redução de apetite com medicamentos e dietas de todos os tipos, costumam não trazer resultados duradouros. BETARELLO (l988) aponta que somente quando os mecanismos de controle de ingestão de alimentos estão inseridos na personalidade do indivíduo, é que se pode falar em tratamento eficaz da obesidade, e só a partir daí, “não há necessidade de preocupação específica em controlar ingestão alimentar. Os impulsos que antes eram irresistíveis e direcionados à comida encontraram outras formas de satisfação". BETARELLO (l988).

RENMAN et al. (1999) apontam que o aumento da prevalência da obesidade entre adultos adolescentes e crianças, é uma tendência inquietante observada em diferentes países.

FISBERG (1995), refere que alguns fatores na infância são determinantes para o estabelecimento da obesidade, tais como:

desmame precoce e introdução inadequada de alimentos de desmame, emprego de fórmulas lácteas inadequadamente preparadas, distúrbios de comportamento alimentar e inadequada relação familiar. No adolescente, somam-se a isto todas as alterações do período de transição para a idade adulta, a baixa auto-estima, o sedentarismo, lanches em excesso mal balanceados e a enorme suscetibilidade à propaganda consumista.

DIETZ (1995) indica que quanto maior o tempo de prevalência, em anos, da obesidade a partir da infância e adolescência, maior a possibilidade do indivíduo tornar-se um adulto obeso. Quanto mais cedo surgir a obesidade, e quanto mais severa ela for, maior se torna seu risco de permanência futura, principalmente entre mulheres.

o tratamento da obesidade costuma ser negligenciado pelos profissionais da saúde e familiares, na expectativa de uma resolução espontânea na adolescência. A chance da criança e do adolescente obeso permanecerem obesos na idade adulta é muito grande, aumentando a morbi-mortalidade para diversas doenças.

FISBERG (1995) aponta que aproximadamente 30% das crianças obesas podem ser adultos obesos e que o risco de uma criança obesa tornar-se um adulto obeso, comparado a uma criança não obesa, é de duas a seis vezes.

As evidências dos riscos da obesidade para a saúde como fatores cardiovasculares e o diabetes, quer seja na vida adulta ou na infância, tornam evidente a necessidade de implantar medidas preventivas e terapêuticas eficazes para a diminuição da prevalência de obesidade na infância.

EPSTEIN (1995), aborda que o tratamento das crianças obesas pode ter um importante impacto na saúde atual e futura e pode reduzir o risco das crianças obesas se tornarem adultos obesos.

TADDEI (1995), DIETZ (1997), PARIZZI E TASSARA (2001) apontam que a obesidade vem aumentando na população infantil nos países desenvolvidos, tornando-se um dos problemas nutricionais mais alarmantes na infância. Estima-se que nos Estados Unidos, sua prevalência esteja entre 22% e 30%, e que vem aumentando nos últimos anos. No Brasil as estimativas indicam que cerca de 15% a 20% das crianças e adolescentes sejam obesos. Estes autores observam também que, assim como com o adulto, ocorre com a criança um alto percentual de insucesso terapêutico e de recidivas, que contribuem para o risco dela se tornar um adulto obeso.

DIETZ (1997), aponta que a prevenção e o tratamento efetivos da obesidade infantil terá um maior impacto na prevalência da obesidade adulta e suas complicações. Também apresenta estimativas baseadas em dados coletados nos Estados Unidos entre 1962 e 1980 que já indicavam a prevalência do aumento da obesidade nas crianças e adolescentes norte-americanos. Refere também que a consequência mais preocupante associada à obesidade infantil, é a probabilidade da sua permanência. Este autor aponta dois fatores que podem prognosticar a permanência da obesidade, a idade do aparecimento e a gravidade da mesma. Acrescenta que aproximadamente um terço de toda a obesidade na mulher adulta começou na adolescência e que a obesidade que tem início na adolescência está mais associada com a obesidade severa que a obesidade com início na idade adulta, de forma que o aparecimento da obesidade em idades mais precoces pode determinar a maior gravidade da mesma.

MARCELLI & BRACOMMIER (1989) referem que segundo pesquisas prospectivas que buscavam delimitar o início da obesidade, 25% da obesidade da criança maior e do adolescente iniciaram antes de um ano de idade, 50% antes dos 4 anos e 75% antes dos 6 anos e que na maioria dos casos, a obesidade adolescente sucede a uma obesidade já instalada na infância.

EPSTEIN (1995) considera que a obesidade é um dos maiores problemas de saúde pediátrica, e que a prevalência da obesidade infantil é crescente. Afirma ainda que 27,1% das crianças entre 06 e 11 anos e 21,9% dos adolescentes entre 12 e 18 anos de idade são obesas, nos Estados Unidos. A obesidade infantil afeta a saúde em vários aspectos como pressão arterial, níveis de colesterol e concentração de densidade lipoproteica. Este autor acrescenta também que a obesidade na adolescência aumenta o risco de morbidade e mortalidade do adulto, e que a obesidade na infância prognostica a obesidade adulta.

Estudo mais recente (ISNARD et al. 2003) também confirma que a obesidade nas crianças e adolescentes está se tornando o principal problema de saúde em todos os países industrializados, devido a um aumento de sua prevalência e gravidade e sua frequência de permanência na idade adulta.

TADDEI (1995) aponta que o aumento da obesidade infantil pode ser atribuído a questões genéticas, ambientais e interação de fatores genéticos com ambientais; indicando que do ponto de vista epidemiológico, tudo conduz às questões ambientalistas, ou seja alterações no modo de vida, já que não ocorreram alterações genéticas substanciais nestas populações, nas últimas décadas; enquanto que a vida das populações, principalmente nos países ocidentais, mudou consideravelmente.

PARIZZI e TASSARA (2001), assim como TADDEI (1995) observam os fatores ambientais ligados ao aumento da obesidade na forma de vida da sociedade ocidental urbana contemporânea que enfatiza a pressa, a rapidez, o consumo, e não permite calma e tempo suficiente para se alimentar e saborear o alimento. Também apontam como fatores ambientais atuais, o consumo exagerado de alimentos prontos, industrializados e muito calóricos, substituindo alimentos processados em nível doméstico, o sedentarismo observado na prática de assistir televisão durante várias horas por dia , difusão dos jogos eletrônicos e facilidades criadas pela tecnologia.

FISBERG (1995) também considera que todo um sistema de vida inadequado, provavelmente favoreça o aumento da obesidade infantil e adolescente não apenas nos países ricos, mas também nos países em desenvolvimento, e aborda fatores como sedentarismo, hábitos familiares inadequados, alimentação insatisfatória, excesso de carboidratos na dieta, velocidade da refeição, lanches desequilibrados e consumo de doces e guloseimas.

PARIZZI e TASSARA (2001) indicam os fatores culturais e emocionais como implicados na etiopatogênese da obesidade infantil. E acrescentam que estes exercem uma grande influência na percepção da fome e da saciedade do indivíduo e na sua relação com o alimento. Salientam que o aumento do peso corporal não pode ser atribuído simplesmente ao resultado do balanço energético hipercalórico, mas envolve uma história de vida com processos psíquicos, sentimentos internos inerentes às condutas, e comportamentos que se aprende a desenvolver.

Estes mesmos autores colocam que inicialmente, o bebê sabe identificar muito bem a sua saciedade chorando quando sente fome, e recusando o leite quando não quer mais. Porém, ao longo do tempo, e das relações com o ambiente, pode alterar a sua percepção fisiológica da fome, em função de ser alimentado para aliviar outros motivos que não a fome física. O alimento pode ser usado como prêmio, castigo ou alívio de tensões.

PARIZZI e TASSARA (2001) apresentam uma lista de exemplos de comportamentos dos pais ou familiares que induzem o mascaramento da saciedade fisiológica na criança, insistindo para que o filho coma mesmo quando a criança não sente fome, às vezes com brincadeiras ou chantagens do tipo: "se não comer tudo, não ganha sobremesa". Estes autores abordam que "o desejo de superalimentar o bebê, a falta de sensibilidade dos pais para perceberem a fome e a saciedade da criança ou os hábitos inadequados da família podem induzi-lo a "abandonar" a sua percepção fisiológica de saciedade, aceitando a saciedade do outro e não a sua própria." (PARIZZI e TASSARA, 2001).

CAMPOS (1995) também considera que o alimento é muitas vezes oferecido à criança de forma indiscriminada, ao menor sinal de necessidade manifestada pela criança, e que isso ocorre em decorrência da ansiedade dos pais, pouco atentos à real necessidade do filho, não percebendo se ele chora, além da fome, por outros motivos, como frio, calor, cansaço, sono, etc. "Com isso, a criança, ainda sem um aparelho psíquico maduro, começa a associar uma frustração ou desconforto à ingestão alimentar. Forma-se a associação : estímulo desagradável = alimento = conforto = estímulo agradável dos pais." (CAMPOS, 1995).

PARIZZI e TASSARA (2001) abordam que o inverso no trato com a criança, ou seja, descuidos no relacionamento familiar de pais que concentram esforços em suas atividades profissionais e recursos materiais de modo que o tempo disponível aos filhos torna-se pouco, também pode provocar na criança o alimentar-se além da fome física.

STUNKARD & SOBAL (1995) referem que o preconceito para com as pessoas obesas é muito difundido e intenso, e que mesmo crianças de 6 anos de idade descrevem as silhuetas de uma criança obesa como "preguiçosa, suja, estúpida, feia, folgada, e mentirosa" . E acrescentam que quando se mostra desenhos em branco e preto de uma criança de peso normal, uma criança obesa, e crianças com várias deficiências como ausência de mãos ou face desfigurada, tanto crianças, quanto adultos escolhem a criança obesa como uma das últimas da lista de simpatia. Estes autores observam também que a carga psicológica das pessoas obesas é criada em função da ação do estigma, de uma marca de infâmia.

E acrescentam que, recentemente, em muitos países os controles sociais reduziram muito o preconceito anterior dirigido para os grupos de minoria, e que tanto hábitos como medidas legais têm tentado diminuir o estigma a pessoas com base em raça, origem étnica ou orientação sexual. Porém a obesidade, para estes autores, permanece a última forma de preconceito socialmente aceita, e as pessoas obesas permanecem talvez o único grupo em direção ao qual o menosprezo social pode ser direcionado impunemente.

"A mesma sociedade consumista que induz o indivíduo a tornar-se um obeso o rejeita, privilegiando os magros e, pior ainda, privilegiando aqueles indivíduos cuja compleição seja fina, desconsiderando que não é só a massa de gordura corporal que define o manequim de um indivíduo." (PARIZZI e TASSARA, 2001)

Olhando para estas mesmas questões, VIUNISKI (1999) coloca que é muito difícil ser uma criança ou adolescente obeso. Geralmente se tornam motivo de chacota na turma sendo alvo de vários apelidos. Para melhorar sua aceitação pelo grupo, a criança obesa procura ser simpática, alegre, e companheira.

FONSECA (2001) aponta que as dificuldades da pessoa obesa em relação ao aspecto físico, especialmente com respeito à capacidade de ser atraente, são tão grandes, que ela prefere buscar o caminho da simpatia e do bom relacionamento para se desviar da alternativa da solidão.

Para PARIZZI e TASSARA (2001) "o estudo dos aspectos psicológicos é fundamental na abordagem às crianças obesas."

Na década de 80 AJURIAGUERRA (1986) abordava que os fatores psicológicos estariam implicados na obesidade como determinantes, no caso da obesidade exógena, ou como consequentes, no caso da obesidade endógena.

FONSECA (2001) observa que o principal problema gerado pela obesidade - e talvez também possivelmente gerador da mesma - talvez seja o desequilíbrio emocional.

Embora não se arrisquem a traçar um perfil do obeso, muitos estudos (alguns relacionados a seguir) mostram que obesos apresentam certas características de personalidades comuns, quer sejam determinantes ou consequentes. Assim, CAMPOS (1995); BATTISTONI (1996); VIUNISKY (1999); PARIZZI e TASSARA (2001); ZIPPER et al. (2001), apontam algumas características encontradas nos pacientes obesos: dependência e passividade, imaturidade sexual, agressividade reprimida, tendência à depressão, baixa auto-estima, dificuldade nas relações interpessoais e no contato afetivo com os outros, falta de limites, dificuldade em expressar sentimentos, depreciação da imagem corporal.

ZIPPER, et al. (2001) abordam que os problemas mentais aparecem numa frequência de 56%, na população de crianças e adolescentes franceses obesos, quando avaliados através de métodos padronizados. E os dados epidemiológicos da população geral infantil, têm mostrado prevalência de 5% de problemas mentais. Estes autores afirmam que os problemas mais frequentes são de longe, os problemas ansiosos. As crianças e adolescentes obesos teriam, com muito mais frequência, problemas de ansiedade de separação e principalmente fobia social. ZIPPER, et al. (2001) referem também que esta constatação remete a uma noção clássica sobre a dependência excessiva dos sujeitos obesos ao seu próprio núcleo, com uma ligação excessiva às figuras parentais, com ansiedade de separação e medo de críticas, e evitação dos contatos sociais, confinando-se às suas próprias famílias. Estes autores abordam ainda que é muito difícil de precisar se esta forma de relacionamento precede a obesidade, ou se é consequência dela, devido ao padrão social imposto por nossa cultura aos sujeitos obesos.

Outros estudos, no entanto, como os de RENMAN et al. (1999) com adolescentes suecos, não apresentam diferenças significativas entre os adolescentes obesos e os não obesos quanto a questões como avaliação da auto-estima, problemas de saúde mental ou relações sociais.

Quanto a questão sobre se os problemas emocionais estão envolvidos nas causas ou nas consequências da obesidade, VIUNISKI (1999) observa que, na prática o que se percebe é a presença de um círculo vicioso, onde quanto mais obesa é a criança, mais ela sofre. Quanto mais excluída do grande grupo, quanto mais inadequada nos esportes e nos namoros, mais ela encontra na comida uma satisfação para suas necessidades e um prazer que lhe é negado em outras áreas.

DALGALARRONDO (2000), aponta que o obeso sempre foi descrito como emocionalmente imaturo e muito sensível a frustração. É visto como alguém que busca na comida a compensação do afeto de que necessita e que sente como se nunca o recebesse de forma adequada. Também coloca o obeso como alguém que tem uma sexualidade reprimida e pode utilizar a obesidade como defesa contra os impulsos sexuais, ou contra a depressão, como forma de distanciar-se dos outros, ou como busca mágica de força e potência. “Um ponto saliente é que os obesos têm dificuldade em diferenciar a fome de sensações desagradáveis, desconforto, ansiedade e disforias de modo geral. Todo mal estar logo é falsamente percebido como fome.” (DALGALARRONDO, 2000).

VIUNISKY (1999) acredita que alguns adolescentes usam a obesidade como um escudo contra dificuldades afetivas: "É possível encontrarmos jovens que tiveram uma grande desilusão afetiva ou mesmo que são portadores de uma timidez patológica e usam a gordura corporal como forma de manter pessoas do sexo oposto afastadas. Na verdade, os psicólogos acreditam que ocorre uma substituição do prazer sexual pelo prazer proporcionado pela comida."

a criança, aprende, por ensinamento da mãe, que o alimento é a solução para todos os conflitos, angústias, ansiedades e dores e, com isso, leva pela vida a necessidade de comer para resolver ou compensar problemas dos quais às vezes não se dá conta, ficando com um desenvolvimento primitivo de personalidade.

Em outra situação, quando a mãe não satisfaz adequadamente uma situação de fome do bebê, este pode ter sentimentos de que a mãe lhe nega algo tão importante e desejado, e que está sendo privado de algo precioso. Isto pode trazer uma sensação de perda, de vazio, que justamente, por fazer parte da fase na qual a boca, o sugar e o alimento são muito importantes, adquire o significado de que tem sempre de se tentar encher com comida. Desta forma, podemos pensar que, cada vez que esta criança sofrer algum tipo de perda, ou desconforto emocional poderá tentar aliviar esta situação através do ato de comer: tenta preencher com comida os vazios afetivos. "O paciente tenta evitar emoções dolorosas associadas à perda sofrida comendo em excesso. Comer demais passa a ser sentido como fazendo estoque contra todas as perdas, ou então uma busca incessante de um prazer infantil perdido" (CAMPOS, 1995)

CAMPOS (1995) observa também que o obeso tem como prazer número um o ato de comer e uma exigência imediata para a satisfação de suas necessidades, entrando num círculo vicioso, que se configura: comer > obesidade > dificuldade para obter outros tipos de prazer > que reforça o prazer oral como forma permanente de obtenção de prazer, não conseguindo se obter outras formas de prazer.