CAPÍTULO II - ADOLESCÊNCIA E CORPO

Para CHIPKEVITCH (1987) não se pode falar da adolescência sem falar do corpo, pois é nesta fase da vida que o corpo sofre as mais profundas e rápidas modificações, e adquire um significado especial e por vezes conflitivo. “As intensas transformações físicas e biológicas desta idade influenciam todo o processo psicossocial da formação da identidade do adolescente” (CHIPKEVITCH, 1987)

Este autor refere que a puberdade feminina costuma iniciar-se entre os 10-11 (variando entre 9-14) anos de idade, e a masculina por volta dos 11-12 anos (variando entre 10-15) E que entre os medos e preocupações mais comuns nesta fase apontados por Chipkevitch, está o excesso de peso entre as meninas, e entre os meninos, a força muscular.

GOWERS e SHORE (2001) abordam que a adolescência é vista como o estágio de grande risco para o desenvolvimento dos transtornos alimentares devido à convergência de mudanças físicas e psicológicas que ocorrem neste período; e as preocupações com a obesidade parece estar aumentando entre as crianças em idade escolar, especialmente nas meninas, e tem se mostrado associada com baixa auto-estima corporal.

COOPER & GOODYER (1997) apontam que a importância das preocupações com a forma e o peso do corpo é uma característica patognomônica de transtornos alimentares. O estudo destes autores sugere que estas preocupações podem surgir bem cedo nas meninas, por volta dos 11-12 anos de idade Seus estudos mostraram uma prevalência de 18,9% da presença de preocupações significativas com peso e forma do corpo entre meninas de 11-12 anos de idade. Estes autores abordam que embora este resultado possa parecer alto, de fato não o é, tendo-se em vista os resultados encontrados em um estudo de Oxford, com mulheres entre 16-35 anos de idade em que a proporção foi de 25%.

DIETZ (1997) aponta que os dados de pesquisas sugerem que a probabilidade de persistência da obesidade, e em conseqüência, a probabilidade de consequências adversas da obesidade no adulto, pode ser relacionada à idade de início. Alguns períodos parecem constituir períodos específicos do aumento de risco. Estes incluem o período pré-natal, o período que denomina adiposity rebound entre os 4-5 anos de idade, e o período da adolescência. Este autor aborda que os mecanismos destes períodos que promovem o aumento do risco da persistência da obesidade e suas complicações ainda são pouco compreendidos, apesar da obesidade neles presente parecer estar associada a um aumento do risco da persistência e da doença subsequente. Acrescenta ainda que aproximadamente 30% da obesidade em mulheres de 36 anos de idade pode ter origem no período da adolescência, enquanto que nos homens, somente 10% da obesidade presente até os 36 anos começa na adolescência.

CHIPKEVITCH (1987) refere que na puberdade as modificações corporais são tão intensas e rápidas que escapam ao controle do adolescente, transformando, em poucos anos, seu corpo de criança em um corpo de adulto. E a experiência de ver seu corpo mudando rapidamente sem que possa controlar, gera com frequência, um sentimento de impotência e de passividade. A sensação de não poder fazer nada frente às modificações corporais, provocam medo e ansiedade, às vezes tão intensos que alguns adolescentes chegam a viver esta fase de forma persecutória com somatizações destes sentimentos, deslocando-os para o plano físico (CHIPKEVITCH, 1987).

ESCRIVÃO et al. (2000) referem que a adolescência é um período crítico para iniciar ou agravar obesidade preexistente, devido ao aumento fisiológico do tecido adiposo que ocorre principalmente no sexo feminino, maior consumo de fast-food e pelas instabilidades emocionais frequentes neste período.

GOWERS & SHORE (2001) apontam que a adolescência é uma fase complexa do desenvolvimento na qual convergem um grande número de mudanças físicas e psicossociais. E as exigências desta etapa podem ser tão duras para muitos e ter um impacto significativo na auto confiança e auto estima. Estes autores colocam ainda que as mudanças psicossociais no início da puberdade trazem vulnerabilidade ao jovem.

Para ABERASTURY (1990), a modificação corporal é a essência da puberdade, e "o desenvolvimento dos órgãos sexuais e da capacidade de reprodução são vividos pelo adolescente como uma irrupção de um novo papel, que modifica sua posição frente ao mundo e que também o compromete em todos os planos da convivência". Esta autora acredita que as primeiras mudanças corporais provocam ansiedade no adolescente, que diante disto pode fazer uma fuga progressiva do mundo exterior e buscar um refúgio em seu mundo interno.

CAPÍTULO III

TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA

CAPÍTULO III - TRANSTORNO DE COMPULSÃO

ALIMENTAR PERIÓDICA

(BINGE EATING DISORDER)

O DSM-IV (APA, 1994) cita entre as categorias diagnósticas de Transtornos Alimentares, no apêndice B, uma categoria mais recente: o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica-TCAP (Binge Eating Disorder) como uma nova categoria diagnóstica que ainda requer maiores estudos e que se caracteriza por episódios de compulsão alimentar, em que o paciente ingere uma excessiva quantidade de alimento num pequeno período de tempo, acompanhado de uma perda de controle sobre seus impulsos para comer e intenso desconforto e autocondenação pela excessiva ingestão de alimento.Estes episódios de compulsão alimentar são a característica central do transtorno.

APPOLINÁRIO (2002) refere que:

o projeto inicial do DSM-IV incluia a categoria diagnóstica do transtorno do comer compulsivo como um terceiro transtorno alimentar. Na versão definitiva, os autores resolveram, no entanto, deixar no capítulo de transtornos alimentares somente a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e os transtornos alimentares sem outras especificações, mas mantiveram a categoria diagnóstica do transtorno do comer compulsivo com seus critérios diagnósticos específicos no Apêndice B da classificação. O estabelecimento destes critérios possibilitou a utilização do conceito na prática clínica e tem estimulado a pesquisa nessa importante área-limite entre os transtornos alimentares e a obesidade.

"A delimitação do conceito do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica mostrou-se de grande utilidade clínica, diferenciando-se um subgrupo de pacientes obesos com características psicopatológicas específicas". (PAPELBAUM, APPOLINÁRIO, 2001).

A compulsão alimentar, traduzida do ingles "binge eating", no indivíduo obeso foi descrito pela primeira vez em 1959 por Stunkard (YANOVSKI, et al. 1993). Desde então ela vem sendo verificada em muitos indivíduos obesos que têm sérias dificuldades em controlar o comportamento compulsivo de comer. A expressão “binge eating” não tem tradução exata para o português. O termo “binge” no inglês é usado para designar uma noção de excesso, e a expressão toda acabou sendo traduzida no português como compulsão alimentar periódica. Seu uso técnico tem se baseado em dois elementos principais: o excesso ao alimentar-se e a perda do controle.

CORDÁS (2001) aponta que a anorexia nervosa afeta cerca de 0,5% das mulheres (crescendo entre homens), a bulimia nervosa, de 1% a 2% e o transtorno do comer compulsivo está presente em 2% a 3% da população geral e em torno de 30% dos obesos em tratamento.

Outros estudos, (YANOVSKI et al.1993; APPOLINARIO et al. 1995; FREITAS et al. 2001) também têm confirmado que aproximadamente 30% de indivíduos obesos que buscam programas de emagrecimento apresentam transtorno da compulsão alimentar periódica.

MATTOS et al. (2002), apontam resultados de pesquisa com pacientes obesas, encontrando uma frequência de 36% de transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP), e 54% de compulsão alimentar periódica (CAP) nestes pacientes; diferenciando o transtorno de compulsão alimentar do episódio de compulsão alimentar. O episódio foi avaliado a partir do um questionário (QEWP-R) para compulsão alimentar e considerado quando os sujeitos mencionavam a ingestão, num curto período de tempo (2 horas ou menos), de uma quantidade de comida claramente maior que a maioria das pessoas consumiria em um tempo similar, acompanhado de um sentimento de perda de controle durante esta ingestão. O diagnóstico de transtorno de compulsão alimentar foi considerado quando a frequência dos episódios ocorria pelo menos duas vezes por semana, num período de 06 meses, associado a um forte sentimento de angústia, e três ou mais dos critérios descritos pela DSM IV para este transtorno.

Se 30% da população de obesos pode apresentar o transtorno de compulsão alimentar periódica, este pode ser um indicativo de que tal transtorno é uma significativa alteração do comportamento alimentar e pode ser de grande valia para o estudo da obesidade.

Segundo o DSM-IV (1994), as características diagnósticas essenciais para o Transtorno de Compulsão Periódica

são episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica, associados com os indicadores subjetivos e comportamentais de prejuízo no controle e sofrimento significativo relacionado aos ataques de hiperfagia, na ausência do uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (...) característico da Bulimia Nervosa. As características de um episódio de compulsão periódica são discutidas no texto para Bulimia Nervosa.

Onde diz que:

Uma compulsão periódica é definida pela ingestão, em um período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria sob circunstâncias similares... Um episódio isolado de compulsão periódica não precisa ser restrito a um contexto. Por exemplo, um indivíduo pode começar um episódio em um restaurante e continuá-lo ao voltar para casa.

Refere ainda que:

O sofrimento acentuado exigido para o diagnóstico inclui sentimentos desagradáveis durante e após os episódios de excesso alimentar, bem como preocupações acerca do efeito a longo prazo dos episódios repetidos de compulsões alimentares periódicas sobre o peso e a forma do corpo.

No DSM-IV os critérios para o diagnóstico de transtorno de compulsão periódica indicam:

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes critérios:

(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares.

(2) um sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se está comendo)

A. Os episódios de compulsão periódica estão associados com três (ou mais) dos seguintes critérios:

(1) comer muito mais rapidamente do que o normal

(2) comer até sentir-se incomodamente repleto

(3) comer grandes quantidades de alimentos, quando não fisicamente faminto

(4) comer sozinho, em razão do embaraço pela quantidade de alimentos que consome

(5) sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente

B. Acentuada angústia relativamente à compulsão periódica

C. A compulsão periódica ocorre, em média, pelo menos 2 dias por semana, por 6 meses.

D. A compulsão periódica não está associada com o uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por ex. purgação, jejuns, exercícios excessivos), nem ocorre exclusivamente durante o curso de Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa.

APPOLINARIO (2002), destaca o "ataque de comer" (tradução sugerida para o termo "binge eating") como o episódio central do transtorno do comer compulsivo. e aponta que alguns autores consideram a perda de controle como critério mais importante que a quantidade de alimento ingerida, e que quanto maior a gravidade dos ataques de comer, maior o grau de obesidade. Evidencia ainda que os pacientes com Transtorno do Comer Compulsivo apresentam alterações importantes do comportamento alimentar, têm uma maior preocupação com a forma e o peso corporal, apresentam maior comprometimento no trabalho e nas relações sociais e, com maior frequência, um outro diagnóstico psiquiátrico em comorbidade.

Estudo anterior como de APPOLINÁRIO, et al. (1995) já apontava conclusões semelhantes. Revisando a literatura encontram que obesos com compulsão alimentar apresentam um início mais precoce da obesidade, se comparados a obesos sem comportamento compulsivo e que "pacientes obesos com comportamento compulsivo alimentar perdem uma maior quantidade de peso durante regimes dietéticos muito restritivos. De maneira contrária, também são os que ganham peso com maior facilidade no período de seguimento" (APPOLINÁRIO, et al. 1995).

STUNKARD, e SOBAL (1995) apontam que indivíduos que apresentam o

BED (binge eating disorder) tendem a abandonar tratamentos para perda de peso, com mais frequencia e recuperar o peso perdido mais rapidamente que indivíduos obesos sem o transtorno. Indicam também que obesos com compulsão alimentar costumam apresentar mais distúrbios psicológicos que obesos sem compulsão alimentar, incluindo depressão, ansiedade, e comportamentos obsessivos.

YANOVSKI, et al. (1993), apresentam estudos de associação entre o transtorno alimentar e comorbidade psiquiátrica em obesos, encontrando uma correlação de risco altamente significativa entre a presença de compulsão alimentar e outras desordens psiquiátricas como depressão maior, transtorno do pânico, transtorno de personalidade borderline, e outros transtornos de personalidade. Indicam ainda que quanto maior a compulsão alimentar, maior o comprometimento psíquico.

McELROY et al. (2002), buscam a correlação entre o transtorno bipolar e obesidade, e encontram entre as variáveis significativas associadas com o alto índice de massa corpórea (IMC) e o transtorno bipolar, a presença da compulsão alimentar.

Dados semelhantes foram encontrados por WERUTSKY e BARROS (2000), na revisão de vários estudos de indivíduos obesos com TCAP: maior oscilação de peso e maior prevalência de transtornos psiquiátricos, além da recuperação mais rápida do peso emagrecido. Apontam que o TCAP é visto como um mecanismo de defesa e reparação no intuito de evitar ou aliviar sentimentos de solidão, fracasso e abandono e que é comum encontrar em pacientes obesos atitudes de submissão à figura materna, que impulsionam ao comer e ao engordar, "rejeitando qualquer outro tipo de satisfação" (WERUTSKY e BARROS 2000). Muitas vezes o engordar pode representar um objeto de amor, equivalente ao seio materno; e a compulsão ao comer por sua vez, "pode estar relacionada à ausência, à perda ou à vivência de destruição desse objeto materno, utilizando-se uma técnica regressiva oral para garantir sua incorporação".

WERUTSKY e BARROS (2000) destacam no relato de pacientes com TCAP, um sofrimento intenso pelo fato de comer compulsivamente sem controle, mesmo sem fome. Estes episódios costumam ser ativados por sentimentos de depressão ou ansiedade buscando um alívio da tensão na hiperfagia. "Outros sujeitos descrevem uma qualidade dissociativa nos episódios de excesso alimentar, com uma sensação de `torpor´ ou de estar `aéreo´". Muitos indivíduos comem o dia todo sem qualquer planejamento. Ressaltam ainda a importância da ação precoce nesses transtornos e a necessidade do atendimento psicoterápico individual ou grupal, além da necessidade, em alguns casos, da medicação com inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Salientam também a importância de um enfoque terapêutico abrangente direcionado à pessoa que sofre com o TCAP.

Estudo mais recente (PINAQUY et al. 2003) com mulheres francesas obesas preocupou-se em avaliar o comer emocional ("emotional eating") associado ao transtorno de compulsão alimentar. O comer emocional foi relatado como uma tendência a comer excessivamente em resposta a emoções difusas ou negativas. E de acordo com seus resultados, o comer emocional foi um predisponente significativo do transtorno do comer compulsivo.

Estes diversos estudos salientam com muita evidência a necessidade compulsiva de comer aliada a necessidades emocionais. O comer para muitos obesos dos estudos aqui indicados, assim como o comer compulsivo parece estar em grande porcentagem ligado a fatores emocionais que determinam este comportamento e que vão muito além da simples necessidade fisiológica de satisfazer a fome.

ISNARD, et al. (2003) apontam também que os resultados de seu estudo confirmam estudos anteriores de que a sintomatologia de compulsão alimentar pode ocorrer precocemente no período adolescente e que é frequente nesta população.

MARCELLI & BRACONNIER (1989) e BATTISTONI (1996), apontam como uma outra conduta alimentar que se mostra bastante frequente no adolescente obeso o que chamam de “beliscagem" que se caracteriza por comer o dia todo, fora das refeições, e acompanha as atividades do sujeito e, em geral, envolve alimentos que estão à mão e não necessitam de preparo, como salgadinhos, biscoitos, doces, chocolates, etc.

Esta conduta também pode ser acompanhada do ato frequente de abrir a geladeira e buscar algo para comer, independente de se estar com fome. Este é um comportamento invariavelmente citado pelos sujeitos dos grupos de obesos. Às vezes abrem e fecham a geladeira sem achar nada para comer. Mas o comportamento de ir até lá e procurar algo é constante, e acontece várias vezes no dia. E mais constante ainda o de abrir a geladeira e "beliscar" alguma coisa.

O DSM-IV porém considera que "o ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante o dia inteiro não seria considerado uma compulsão periódica."