Tabela N° 7 – Índices de Ansiedade-traço distribuídos por grupos com TCAP e sem TCAP

Ansiedade	Grupos				Total
	Sem TCAP		Com TCAP		N	%
	N	%	N	%
1	6	8,22	2	2,74	8	10,96
2	21	28,77	6	8,22	27	36,99
3	2	2,74	2	2,74	4	5,48
4	11	15,07	11	15,07	22	30,14
5	3	4,11	9	12,33	12	16,44
Total	43	58,90	30	41,10	73	100,00

Teste Exato de Fisher: p-valor = 0.0173

No Gráfico no. 1 apresentamos o percurso da porcentagem dos sujeitos nos 2 grupos, do mesmo cruzamento citado acima, localizados por níveis de ansiedade-traço. Pode-se perceber que a porcentagem dos sujeitos com TCAP aumenta conforme aumenta o nível de ansiedade. E a porcentagem dos sujeitos sem TCAP, ao contrário, apresenta uma porcentagem alta nos níveis mais baixos de ansiedade e tende a diminuir conforme aumenta o nível de ansiedade, encontrando-se os dois grupos claramente num ponto médio comum de 50% no nível médio de ansiedade. Este gráfico confirma os resultados já apontados nos quadros anteriores, de que os sujeitos com TCAP deste estudo apresentaram maiores níveis de ansiedade-traço do que os sujeitos do grupo-controle.

Gráfico N° 1 – Porcentagem dos sujeitos por nível de ansiedade-traço

Teste exato de Fisher: p-valor = 0,0173

EIXO X	---˜--- 1 – 5 NÍVEIS DE ANSIEDADE -TRAÇO
EIXO Y	% DE SUJEITOS POR GRUPO ---p--- Grupo com TCAP ---¢--- Grupo controle

Quando comparados os índices da ECAP com ansiedade-traço (Tabela n.o 8), os resultados também apresentaram diferenças com relevante significância estatística de p-valor = 0,0003, mostrando que os adolescentes que não apresentaram compulsão alimentar na escala, concentraram-se entre os índices menores de ansiedade, e os adolescentes que apresentaram compulsão alimentar moderada e grave, concentraram-se entre os índices maiores de ansiedade-traço. Este resultado era esperado para uma escala considerada de confiabilidade para a avaliação da compulsão alimentar.

Tabela N° 8 – Comparação entre Ansiedade-Traço por ECAP

TCAP	N	Média	D.P.	Mínimo	Mediana	Máximo
G	7	3,71	1,11	2,00	4,00	5,00
M	32	3,63	1,26	1,00	4,00	5,00
S/TCAP	34	2,35	1,12	1,00	2,00	5,00

Teste de Kruskal-Wallis: p-valor = 0,0003

G= Grave; M= Moderada; S/TCAP= sem TCAP

A verificação da concordância entre a Escala de Compulsão Alimentar Periódica e o diagnóstico de TCAP (considerado padrão-ouro), mostrou índice de moderado a alto, conforme indica o Quadro no. 3, comprovando resultados anteriores da literatura (RICCA et al. 2000; ISNARD, et al. 2003) em que comprovam a validade da ECAP em relação aos critérios diagnósticos do DSM-IV. A análise feita em nosso estudo para verificar a concordância, uitilizou o coeficiente Kappa cujos valores de concordância são os seguintes:

Kappa < 0,40 – Concordância fraca

0,40 £ Kappa £ 0,75 – Concordância moderada

Kappa > 0,75 – Concordância alta

Quadro N° 3 – Resultados de concordância da ECAP

		Intervalo de Confiança 95%
	p	Inf.	Sup.
Sensibilidade	96,67	80,95	99,83
Especificidade	76,74	61,00	87,72
VP+	74,36	57,57	86,40
VP-	97,06	82,95	99,85
Acurácia	84,93	74,21	91,88

Sensibilidade = proporção de positivos verdadeiros

Especificidade = proporção de negativos verdadeiros

VP+ = Preditividade positiva – proporção de positivos verdadeiros em relação a todas as predições positivas.

VP- = Preditividade negativa – proporção de negativos verdadeiros em relação a todas as predições negativas.

Acurácia = proporção de predições corretas (soma de positivos e negativos verdadeiros).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Assim como os resultados encontrados neste trabalho, uma correlação significativa entre obesidade e transtorno de compulsão alimentar também foi encontrada no estudo de RICCA et al. (2000), com 300 mulheres obesas, utilizando-se os mesmos instrumentos deste estudo: entrevista, ECAP e IDATE. Resultados semelhantes também foram encontrados num estudo retrospectivo de STRIEGEL – MOORE, et al. (2004) com jovens mulheres, que também aponta no grupo com TCAP índices mais altos de IMC que no grupo sem transtorno alimentar. O estudo de ISNARD et al. (2003), com adolescentes de obesidade severa, aponta que os sintomas de compulsão alimentar são frequentes na população estudada. Um estudo também retrospectivo com adolescentes obesas de STICE-ERIC, et al. (2002), aponta o comer compulsivo como um sério fator de risco para a obesidade, e seus resultados indicam que este transtorno pode prognosticar o surgimento da obesidade. Novos estudos necessitam ser realizados principalmente com adolescentes, porém, de maneira geral a literatura tem indicado esta associação entre comer compulsivo e obesidade, como encontramos no grupo de adolescentes de nosso estudo, de forma bem evidente.

COUTINHO & POVOA (2002), também apontam nesta associação uma relação causal, na qual o comer compulsivo seria o agente causador ou facilitador da obesidade. Apontam também que a gravidade do comer compulsivo parece estar relacionada com o grau de obesidade. Além disto, estes autores afirmam que os obesos comedores compulsivos apresentam um início do quadro de obesidade mais precoce do que os não compulsivos; apresentam ainda uma maior prevalência de flutuação de peso e passam mais tempo de sua vida adulta tentando perder peso. Outros estudos já indicados no início deste trabalho também apontam estas associações.

Todos estes aspectos indicam o risco clínico do transtorno do comer compulsivo no indivíduo obeso quer seja o adulto ou adolescente. A importância de olharmos para estas questões é evidente se retomarmos as colocações apresentadas por WADDEN, (1999); COUTINHO & POVOA (2002), em que evidenciam a obesidade como uma doença de difícil tratamento e elevada taxa de recidiva diante da dificuldade para a manutenção da conquista de perda de peso. Tanto WADDEN (1999) quanto FONSECA et al. (2001) apontam a obesidade como um transtorno dos mais refratários, evidenciado a maior dificuldade não na perda de peso, mas na manutenção deste peso satisfatório conquistado. Aliado a isto, as pesquisas já evidenciadas no início deste trabalho, têm indicado que quanto mais cedo começa a obesidade, mais difícil se torna para o indivíduo se ver livre dela. Podemos supor então que para o adolescente, o comer compulsivo associado com a obesidade, além do fato de ser um fator de risco por si mesmo, parece ser um indicativo das dificuldades que este adolescente pode encontrar em sua vida adulta, na luta contra a perda de peso, ou manutenção de um peso saudável. Além de indicar que, dietas restritivas que pressupõem o emagrecimento podem não atingir o que esteja provocando ou facilitando a obesidade, se considerarmos o transtorno do comer compulsivo como um possível causador ou facilitador da mesma.

Neste estudo, os resultados não mostraram uma correlação significativa entre índices de IMC e ansiedade nos adolescentes obesos, indicando que o adolescente de maior obesidade, não apresentou maior ansiedade associada. Os resultados de outros estudos como de PASTORE et al. (1996) com estudantes de ensino médio que comparou a obesidade com auto-estima e ansiedade (utilizando o IDATE), indicaram que tanto a auto-estima quanto a ansiedade dos estudantes obesos também não apresentaram diferenças em relação aos não obesos. Da mesma forma, o estudo de ISNARD et al. (1993), utilizando o IDATE, não apresentou diferenças significativas de resultados para ansiedade, entre o grupo de obesos e o grupo controle. RICCA, et al. (2000) também utilizando o IDATE não encontraram correlação entre ansiedade e obesidade, estudando pacientes adultos. O estudo de ZIPPER et al. (2001) com crianças e adolescentes obesos e diabéticos, também utilizando o IDATE, por sua vez, apontou que os jovens obesos têm significativamente maiores índices de ansiedade e outros distúrbios psicopatológicos que os jovens diabéticos. ZIPPER et al. (2001) apresentam apenas os escores de ansiedade-traço e não os de ansiedade-estado e salientam, como já citado no início deste trabalho, que os transtornos mais frequentes na população infantil em geral são os transtornos de ansiedade. Consideram ainda que esta constatação remete a uma noção clássica da dependência excessiva dos sujeitos obesos ao seu entorno, ao círculo familiar com uma ansiedade de separação e uma crítica pobre, um evitação de contatos sociais, confinando as crianças e adolescentes ao círculo familiar. E complementam que é difícil de precisar se esta dependência no modo de relacionamento precede a obesidade, ou se é consequência do “handicap” social imposto pela nossa cultura aos sujeitos obesos.

O estudo de JORN et al. (2003), que utiliza outros instrumentos para avaliação da ansiedade, apontou que para as mulheres, a obesidade está associada com níveis significativamente altos de sintomas de ansiedade, diferentemente dos homens que não apresentaram esta relação.

A partir destes resultados pode-se entender que o adolescente obeso pode ser mais ansioso que o adolescente não obeso ou diabético, porém o grau de sua obesidade não implica no grau de sua ansiedade, ou seja, o mais obeso não necessariamente é mais ansioso que o menos obeso. Por outro lado pode-se pensar também que para o adolescente, a obesidade em si mesma nem sempre é geradora de ansiedade, e a preocupação com o peso corporal ligada a fatores de risco mais sérios como morbimortalidade que poderia gerar ansiedade, tende a surgir mais tarde, no jovem adulto, e principalmente entre mulheres, como evidencia DIETZ (1997).

Os resultados nem sempre concordantes entre os diversos estudos citados acima, indicam a necessidade da realização de novas pesquisas na população de adolescentes obesos. Vale lembrar a grande preocupação que ZIPPER et al. (2001) apresentam em seu estudo não só em relação à ansiedade mas com outros sintomas e distúrbios psicopatológicos em adolescentes, onde referem que é possível que a obesidade não seja o pior indicativo de risco para saúde mental, mas está associada com outros fatores de risco que precisam ser considerados, e cremos mais estudados, como a ansiedade. E neste sentido, assim como Zipper et al., nós podemos considerar que a ansiedade enquanto sintoma pode ser um sério indicativo de risco de transtorno mental ansioso para os jovens obesos.

Uma correlação significativa que os resultados de nosso trabalho mostram é a associação entre o transtorno de compulsão alimentar e a ansiedade-traço nos adolescentes obesos, indicando que o adolescente com compulsão alimentar mostrou-se com maior grau de ansiedade que o adolescente que não apresentou compulsão alimentar. Estes resultados apresentam semelhanças com outros estudos que também utilizaram o IDATE, como o estudo de MATOS et al. (2002) no primeiro estudo publicado no Brasil sobre a prevalência de sintomas psiquiátricos numa amostra de adultos com obesidade III, e que encontrou uma alta correlação entre TCAP e sintomas de ansiedade. E o estudo de PINAQUY et al. (2003), que mostrou como esperado, segundo estes autores, que os sujeitos (mulheres obesas) com TCAP exibiram escores mais altos de depressão, ansiedade e perseverança ao stress que os sujeitos sem TCAP.

Da mesma forma, o estudo que mais se aproxima de nosso trabalho em população de adolescentes obesos é o de ISNARD et al. (2003), que encontrou níveis de ansiedade significativamente mais elevados nos sujeitos com TCAP que nos sujeitos sem TCAP. Segundo estes autores, a sintomatologia da compulsão alimentar aumenta com a gravidade da ansiedade. Resultados semelhantes pode-se observar em nosso trabalho quando comparados os resultados da ECAP com ansiedade-traço em que os índices de ansiedade aumentam conforme também aumenta a gravidade da compulsão alimentar. ISNARD et al. (2003) salientam que a relação de seu estudo entre compulsão alimentar e ansiedade foi um achado único, e que esta relação não tem sido ainda descrita na população adolescente. Na revisão bibliográfica desta pesquisa, também não foram encontrados outros estudos que verifiquem esta associação na população adolescente, quer no Brasil ou em outros países.

Em nosso estudo podemos observar que os adolescentes com TCAP apresentaram índices maiores, não só de ansiedade-traço, como de ansiedade-estado (Tabela n.o 5), o que pode indicar que os adolescentes com o transtorno tendem a responder de maneira ansiosa em quaisquer situações de vida, quer de forma momentânea ou de maneira constante. E os adolescentes com compulsão alimentar apresentaram-se mais ansiosos, de forma geral, que os adolescentes sem compulsão alimentar.

Esta associação pode ser um indicativo de que indivíduos com personalidades mais ansiosas seriam mais propensos a desenvolver o transtorno de compulsão alimentar, e em consequência, teriam mais propensão também para desenvolver a obesidade. A compulsão alimentar pode estar sendo originada ou intensificada pela ansiedade, e aí poderíamos supor um círculo vicioso no qual a ansiedade gera compulsão alimentar, que gera obesidade, que provoca mais ansiedade, e assim por diante:

Ansiedade Þ Transtorno de compulsão alimentar Þ Obesidade Þ ansiedade Þ TCAP Þ Obesidade Þ

E desta forma um realimenta o outro continuamente.

BATTISTONI (1996) em vários pontos de sua tese também se refere a um círculo vicioso “ao qual o adolescente obeso está sujeito, ou seja, ao fato de se voltar à comida como única forma garantida de prazer, sempre que sofre rejeições e diminuição em sua auto-estima pelo fato de ser gordo”. Em nosso estudo não abordamos a auto-estima ou rejeição. Porém, da mesma maneira, nele os adolescentes obesos parecem voltar-se para a comida como uma forma de aliviar uma sensação emocional desconfortável.

É interessante lembrar que dentre os critérios que diagnosticam o transtorno de compulsão alimentar estão sintomas bastante incômodos de culpa, angústia, ou repulsa por si mesmo, que por si só seriam sentimentos passíveis de gerar ansiedade.

O contato clínico com pacientes obesos, relatos dos participantes dos grupos para emagrecimentos, e a observação empírica de pessoas obesas no trabalho diário clínico, assim como a literatura tem mostrado que para muitas pessoas o ato de comer muitas vezes vai além da necessidade de satisfazer a fome, e tem sugerido que no ato de comer compulsivamente possa estar implicada a satisfação de outras necessidades implícitas ao psiquismo, como a necessidade de aliviar uma sensação ou um estado de ansiedade.

Para BATTISTONI (1996), VIUNISKI (1999), PARIZZI e TASSARA (2001), o alimento pode representar para o sujeito muito mais do que a satisfação da necessidade fisiológica, e assumir significados afetivos dos mais diversos, desde amor e prêmio, até castigo ou alívio de tensões. Desde as primeiras experiências de vida, ao ser alimentado, o bebê pode fazer a associação entre o alimento e sensações prazeirosas, para aliviar sensações de desprazer. VIUNISKY (1999) aponta que quando uma mãe tende sempre a responder ao choro do filho com comida, sem saber o motivo do choro, ensina-lhe que suas angústias ou sofrimentos podem ser resolvidos com o alimento, e acrescenta que "entender cada choro ou desconforto da criança como fome, e saciá-lo através do leite, é impedir que ela desenvolva outras estratégias para suportar as frustrações". A criança pode aprender a procurar comida toda vez que sentir angústia ou necessidade de segurança e proteção diante de situações adversas do mundo. Ou pode procurar comida nos momentos de raiva, porque foi alimentada mesmo quando seu choro era de raiva. A criança que não identifica corretamente seus desejos, sentimentos, necessidades, não identifica a diferença entre a fome e a vontade de comer. VIUNISKY (1999) observa que, no futuro essa criança, quando se sentir irada, e com vontade de agredir, poderá lançar mão do antigo mecanismo: comer. E irá, erroneamente sentir-se com necessidade de comer em momentos de maior ansiedade.

Teríamos que investigar a história pessoal dos adolescentes deste estudo para verificar a existência desta dinâmica psíquica. Porém ela nos parece ser um caminho a perseguir no entendimento do mecanismo que envolve o transtorno de compulsão alimentar e a ansiedade na clínica do adolescente obeso. No acompanhamento a grupos de obesos percebemos que o adulto identifica com certa frequência seus momentos de ansiedade ligados a compulsão, e é comum ouvirmos esta fala: “Esta semana comi demais, não consegui me controlar porque estava muito ansiosa”. E inúmeras vezes em nosso contato com os adolescentes ou seus pais ouvimos a seguinte afirmação do jovem: “Acho que como demais quando estou ansioso”; ou dos pais: “Percebo que ele come muito porque é muito ansioso”.

Num texto de 1936, "Apetite e perturbação emocional" Winnicott (1993) apresenta vários casos de crianças com perturbações de apetite e em um deles especialmente diz: "come demais, claramente como defesa contra a ansiedade" referindo-se a uma garota púbere que desde pequenina começa a manifestar o comportamento de "roubar" a atenção de outros da irmã mais velha. Esta tendência vai aumentando ao longo do tempo até chegar ao que Winnicott chama de "compulsão da mais nova de roubar à irmã toda criança e todo adulto que passa a significar alguma coisa para ela". E mais adiante ele completa: "não é surpreendente que a voracidade da menina não se dirija apenas a pessoas. Ela também come demais, claramente como defesa contra a ansiedade, e às vezes sua gordura se eleva a níveis pouco saudáveis. Qualquer tentativa de pô-la em dieta produz agitação e acerbidade temperamental".