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Artigos
ESQUIZOFRENIA E NEUROIMAGEM-REVISÃO SISTEMÁTICA

Márcio Candiani


7 de abril de 2008

ESQUIZOFRENIA E NEUROIMAGEM-REVISÃO SISTEMÁTICA

“NEUROIMAGING FINDINGS IN SCHIZOPHRENIA-SISTEMATIC REVIEW

Márcio Candiani[1]

Hélio Lauar[2]

ARTIGO DE REVISÃO

Márcio Candiani

R. da Bahia, 1345 - Décimo andar - Clínica Focos Saúde (entre Timbiras e Aug. de Lima)- Telefax: (31) 3273-5761 ou 3273-2559 – Cep: 30.160.011

Graduação UFMG 1998 – Medicina.Psiquiatra Adultos (FHEIG) – Instituto Raul Soares (2001).Psiquiatra Infanto Juvenil (FHEMIG) _ Centro Psicopedagógico (2002).Título de Especialista em Psiquiatria pela Assoc. Brasil. Psiq (2004).Psiquiatra concursado Unimed BH (2006).Instituição em que o trabalho foi desenvolvido – consultório particular.

ESQUIZOFRENIA E NEUROIMAGEM-REVISÃO SISTEMÁTICA

“NEUROIMAGING FINDINGS IN SCHIZOPHRENIA-SISTEMATIC REVIEW”

RESUMO - Há mais de um século, desde Emil Kraepelin, se procura um substrato neuroanatômico para a patogênese da esquizofrenia. Os primeiros estudos se basearam em achados post-mortem. Em 1976, com o advento da Tomografia Computadorizada e em 1984, com o advento da Ressonância Magnética, vários resultados de estudos post-mortem foram confirmados. Foram encontrados principalmente o a aumento dos ventrículos, além de alterações no sistema límbico (amigdala e hipocampo), lobos parietais e algumas regioes subcorticais. Os padrões e número de anormalidades são consistentes com um distúrbio da conectividade dentro e entre regiões cerebrais, principalmente no nerodesenvolvimento.

Palavras chave– esquizofrenia, neuroimagem, lesão cerebral, alterações anatômicas

SUMMARY – For more than a century, since Emil Kraepelin, a neuroanatomic substrat hás been looked for the esquizofrenia pathogenesis. The first studies were based on post-mortem founds. In 1976, with the use of Comput. Tomography (CT) and more with de advent off magnetic Ressonance in 1984, that post-mortem founds were confirmed. The autors found fundamentally cerebral ventricules enlarged, structural abnormalities on the limbic system (amygdala and hipocampus), abnormalities in parietal lobes and some subcortical áreas. The pathern and number of abnormalities are consistent with the theory of a conectivity disturbance between cerebral áreas, mainly at neurodevelopment.

KEYWORDS –esquizofrenia, neuroimaging, brain injury, anatomic abnormalities

Fontes de financiamento: recursos próprios dos autores

INTRODUÇÃO


Há mais de um século, desde Emil Kraepelin, (

FIGURA 1 – Emil Kraepelin (foto do Compêndio de Psiquiatria de Kaplan & Sadock , 9ª Edição, Artmed,2007, p. 507) -Kraepelin (1896), em sua primeira descrição da “demência precoce”: The real nature of dementia praecox is totally obscure..I consider likely that what we have is a tangible morbid process occurring in the brain......Morbid anatomy has so far been quite unable to help us here, but we should not forget that reliable methods have not yet been employed in a serious search for morbid changes”..

se procura um substrato neuroanatômico para a patogênese da esquizofrenia. O neurologista, e pai da Psicanálise, Sigmund Freud



FIGURA 2 – Sigmund Freud em 1922

já dizia que, cedo ou tarde, se encontrariam alterações nos cérebros de indivíduos com doenças “nervosas”.

FIGURA 3– Cérebro – corte sagital - http://www.tinitus.com.ar/IAtlas/thumbnails.php?album=50

FIGURA 4– Foto de cérebro em corte sagital - http://www.tinitus.com.ar/IAtlas/thumbnails.php?album=50 (atlas de anatomia online)

Os primeiros estudos se basearam em achados post-mortem.

FIGURA 5 – Neuroantatomia Post Mortem - www.fmri.com.br/ftp/geraldo/PEC2/PEC%20Neuroimagem%201.ppt

Havia estudos psiquiátricos mais antigos comparando os crânios e feições de indivíduos com diferentes psicopatologias (Frenologia). Frenologia (do Grego: φρήν, phrēn, "mente"; e λόγος, logos, "lógica ou estudo") é uma teoria que reivindica ser capaz de determinar o caráter, características da personalidade, e grau de criminalidade pela forma da cabeça (lendo "caroços ou protuberâncias"). Desenvolvido por médico alemão Franz Joseph Gall por volta de 1800, e muito popular no século XIX, está agora desacreditada e classificada como uma pseudo-ciência. FONTE http://pt.wikipedia.org/wiki/Frenologia

Os exames de radiografia não mostraram diferenças entre pacientes com transtorno mental, exceto por sinais de edema cerebral importante, com desvio da sela túrcica e outras alterações ao raio x de crânico em transtornos cerebrais orgânicos.

FIGURA 6Arteriografia com contraste http://www.tinitus.com.ar/IAtlas/thumbnails.php?album=50 (atlas de anatomia online)

Em 1976, com o advento da Tomografia Computadorizada foi possível, pela primeira vez, enxergar o cérebro humano sem a retirada de tecido. Permitiu a avaliação de tumores e acidentes vasculares cerebrais.

FIGURA 7Imagem de TC mostrando áreas hipodensas em córtex frontal em paciente com histórico prévio de TCE (acidente de trânsito). www.fmri.com.br/ftp/geraldo/PEC2/PEC%20Neuroimagem%201.ppt

Tabela 1 – Tabela comparativa Tomografia x Ressonância

Tomografia Computadorizada (TC)

Vantagens

baixo custo

boa resolução para trauma:

osso e sangue

Desvantagens

Baixa resolução na base do cérebro (ossatura espessa)

pouca distinção entre substancia branca e cinzenta

radiação limita o numero de scans

Ressonância Magnética (RM)

Vantagens

ótima resolução espacial

ausência de radiação ionizante

capaz de fazer vários planos em todas as orientações

Desvantagens

alto custo

problemas com movimento

claustrofobia

www.fmri.com.br/ftp/geraldo/PEC2/PEC%20Neuroimagem%201.ppt

TABELA 2 - Aplicação clínica da Neuroimagem estrutural

Tomografia Computadorizada (TC)

Diagnóstico diferencial:

TCE - trauma crânio-encefálico

AVC-H-acidente vascular cer. hemorrágico

Hematoma subdural ou epidural

Ressonância Magnética (RM)

Demais questões – RM provê mais informações

Diagnóstico diferencial:

Doença de Alzheimer

Epilepsia temporal mesial

AVC isquêmico antigo

Esclerose múltipla

Volumetria cerebral

www.fmri.com.br/ftp/geraldo/PEC2/PEC%20Neuroimagem%201.ppt

Em 1984, com o advento da Ressonância Magnética, vários resultados de estudos post-mortem foram confirmados, uma vez que se distinguia bem melhor a substância cinzenta da branca. Foram encontrados principalmente o a aumento dos ventrículos, além de alterações no sistema límbico (amigdala e hipocampo), lobos parietais e algumas regioes subcorticais.

FIGURA 8Ressonância Magnética “In Vivo” www.fmri.com.br/ftp/geraldo/PEC2/PEC%20Neuroimagem%201.ppt

Os principais tipos de Neuroimagem funcional são:

Ressonância Magnética –

Espectroscopia

Ressonância Magnética funcional (RMf)

PET – tomografia por emissão de pósitrons

SPECT – tomografia por emissão de fóton único


FIGURA 9 - Neuroimagem Funcional- Ressonância Magnética (RM): Ressonância Magnética funcional RMf e espectrofotometria


FIGURA 10 - Alucinação auditiva em paciente com esquizofrenia

Os padrões e número de anormalidades são consistentes com um distúrbio da conectividade dentro e entre regiões cerebrais, principalmente no nerodesenvolvimento.

OBJETIVOS

Revisar a literatura existente sobre as bases neuroanatômicas e funcionais das esquizofrenias.

MÉTODOS

Foram revistos 180 artigos sobre neuroimagem e esquizofrenia de 1988 a agosto de 2000 no Medline – isto por que o ano de 1988 foi de grandes avanços em hardware e software em neuroimagem. Este corte excluiu os estudos de Andreasen et all (1986), e outros.. Os unitermos usados foram “schizophrenia”, “MRI”, “neuroimaging”, “temporal lobe”, “neuroanatomy”, ‘spect”, “limbic system”.Os achados foram sumarizados nas descrições abaixo, relativas a cada região onde se supõe cientificamente, em várias revisões anteriores, causalidade nas esquizofrenias.

RESULTADOS

Dos 50 estudos de RNM sobre alterações no Volume cerebral total, 22% relataram diferenças entre esquiizofrênicos e controles, enquanto 78% não relataram o mesmo.

Dos 55 estudos de RNM existentes até a época sobre alterações nos ventrículos laterais, 80% mostraram aumento dos ventrículos laterais.

Em 33 estudos de RNM 73% dos achados foram positivos e 27% foram negativos quanto à redução volumétrica do terceiro ventrículo.

20% dos estudos de RNM foram positivos enquanto 80% foram negativos quanto à redução volumétrica do quarto ventrículo.

Quanto ao volume dos lobos temporais, dos 51 estudos com RNM, 61% mostraram um lobo temporal menor em relação aos controles, enquanto 39% obtiveram resultados negativos.

Sobre o Lobo temporal medial (envolve o complexo amigdala-hipocampo e o giro parahipocampal), 49 estudos com RNM, 74% relataram achados positivos e 26%, achados negativos; estes achados são confirmados por estudos post-mortem e são os achados mais robustos em RNM de esquizofrênicos

Dos 15 estudos de RNM sobre o Giro Temporal Superior envolventdo a combinação volumétrica das substâncias branca e cinzenta desta região, 67% mostrara redução do mesmo.

Dos 12 estudos com RNM avaliando apenas a substância cinenta, 100% mostraram redução de volume (veja Pearlson 1997 para uma revisão).

Hirayasu et al em 1988 relataram que a redução da substância cinzenta ocorre no primeiro episódio de esquizofrenia comparado com controles, mas não no primeiro episódio de pacientes bipolares psicóticos. Isto sugere que esta anormalidade é específica da esquizofrenia. No transtorno bipolar, a especificidade está em uma amigdala e giro temporal superior anterior direito menores.

Dos 50 estudos de RNM revistos, 60% mostraram anormalidades no lobo temporal (redução volumétrica).

De 15 estudos, 60% mostraram alterações no lobo parietal.De 13 estudos 69% não encontraram alterações cerebelares na esquizofrenia.Dos 25 estudos, 68% mostraram alterações nos Gânglios Basais.Dos 12 estudos, 58% mostraram diferenças no tálamo em relação aos controles .Em 27 estudos, 63% encontraram anormalidades no corpo caloso., espacialmente no septo pelúcido cavo

Turetsky et all (2000) conduziram o primeiro estudo sobre o volume do Bulbo olfatório e concluíram 23% de redução do volume do bulbo bilateralmente em esquizofrênicos

CONCLUSÕES

As principais alterações neuroanatômicas encontradas nos pacientes esquizofrênicos nesta revisão foram:

1) Aumento Ventricular

2) Envolvimento do Lobo temporal Medial (amigdala, hipocampo e giro parahipocampal)

3) Envolvimento do Giro Temporal Superior

4) Envolvimeto do Lobo parietal (particularmente o lóbulo parietal inferior e sua subdivisão em giro angular e giro supramarginal)

5) Envolvimento de regiões cerebrais subcorticais, incluindo o cerebelo, gânglios basais, corpo caloso, talão e Septo Pelúcido Cavum.

Os padrões e número de anormalidades são consistentes com um distúrbio da conectividade dentro e entre regiões cerebrais, principalmente no nerodesenvolvimento.

BIBLIOGRAFIA

1. Shenton, M. E, Chandlle C. Dickey, Frumin, M, Mc Carley, R.D – A review of MRI findings in schizophrenia. Schizophrenia Research – Department of Psychiatry fo Harvard Medical School, Brockton, USA

2. Alzheimer, A. 1897. Beitrage zur pathologischen anatomie der hirnrinde un zur anatomischen grundlage eininger psychosen. Monatsschrift fur Psychiarie un Neurologie 2, 82-120.

3. Andreasen, NC, Ehrnardt, J.C, Swayze II, V. W. et al., 1990. Magnetic resonance imaging of the brain in schizophrenia. The pathopysiologic significance of structural abnormalities. Arch. Gen. Pshychiatry 47, 35-44.

4. Barta, P. E., Powers, R.E., Aylward, E.H., et al, 1997b. Quantitativa MRI volume changes in late onset schizophrenia and Alzheimer`s disease compared to normal controls. Psychiatry Res. 68, 65-76.

5. Crow, T. J., Ball, J. Bloom, S,.r., et al., 1989. Schizophrenia as an anormaly of development of cerebral asymmetry. A postmortem study and a proposal concerning the genetic basis of disease. Arch Gen. Psychiatry 46, 1145-1150

6. Harrison, P.J., 199. The neuropathology of schizophrenia: A critical review of the data and their interpretation. Brain 1222, 593-624

7. Kahlbaum, K., 1874. Die Katatonie oder der Spannungsirresein. Hirswald, Berlin.

8. Kraepelin, E., 1919-1971. Dementia Praecox. Churchill Livingston Inc, New York.

9. Kretshcmer, E. 1925. Psyique and Character, Harcourt Brace Jovanovich Publischers, New York.

10. Rapoport, J. L, Giedd, J.N> Blumentlhal, J., et al., 1999. Progressive cortical change during adolescence in childhood-onset schizophrenia. A longitudinal magnetic ressonance imaging study. Arch. Gen. Psychiatyr 56, 649-654



[1] Psiquiatra infanto-juvenil e de adultos - UNIMED BH-- Minas Gerais – Brasil.

[2] Psiquiatra preceptor chefe da Residência de Psiquiatria do Instituto Raul Soares – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Diretor Clínico do Hospital Raul Soares


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