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UMA REFLEXÃO ACERCA DO DIAGNÓSTICO DE PSICOSE INFANTIL: UMA ABORDAGEM PSICANALÍTICA

Claudia do Amaral de Meireles Reis


14 de março de 2007

UMA REFLEXÃO ACERCA DO DIAGNÓSTICO DE PSICOSE INFANTIL: UMA ABORDAGEM PSICANALÍTICA1

 

Claudia do Amaral de Meireles Reis2
Pontíficia Universidade Católica - SP

 

 

O presente trabalho, após algumas considerações sobre a apresentação da loucura na cultura ocidental e sua apropriação pela medicina, aborda as principais diferenças entre o diagnóstico psiquiátrico e o diagnóstico estrutural, segundo a concepção da psicanálise francesa. Através da discussão de um caso, considerado de psicose infantil pela psiquiatria, ele se propõe a demonstrar como o diagnóstico psicanalítico vai além do psiquiátrico, abrindo novas chances para o paciente.

Descritores: Diagnóstico. Psicose infantil. Distúrbios mentais. Separação-individuação. Psicanálise. Psiquiatria. Sintomas.

 

 

1. Introdução

A reflexão acerca do diagnóstico de pacientes com problemas emocio-nais graves implica na consideração de uma série de fatores. Além das diversas abordagens possíveis a singularidade e sutileza de cada caso nos leva quase sempre por caminhos desconhecidos e terrenos nada firmes.

Neste trabalho, através da apresentação de um caso clínico do atendimento de uma criança, proponho-me a discutir alguns aspectos do diagnóstico psicanalítico em contraposição ao diagnóstico psiquiátrico, e as implicações decorrentes dessas opções. A escolha do termo "problemas emocionais graves" foi propositada, para assinalar que a palavra psicose longe de indicar um consenso conceitual, aponta para um termo genérico da medicina psiquiátrica para designar as "doenças mentais" e que a psicanálise utiliza-o de outra maneira. Segundo o Vocabulário de Psicanálise de Laplanche e Pontalis (1988)

No decurso do século XIX o termo psicose espalha-se sobretudo na literatura psiquiátrica de língua alemã para designar as doenças mentais em geral, a loucura, a alienação, sem implicar aliás uma teoria psicogenética da loucura. Mas só no fim do século XIX é isolado o par de termos opostos que se excluem um ao outro, pelo menos no plano nocional: neurose e psicose. (p. 502)

Em se tratando de crianças a polêmica torna-se mais acirrada, pois alguns profissionais da área acreditam que a psicose se configuraria somente na adolescência (após o período de latência), tornando, portanto, precipitado um diagnóstico de psicose infantil, que além disso incidiria sobre a criança justamente durante seu crescimento, marcando-a de maneira definitiva, podendo bloquear seu desenvolvimento futuro, colaborando, assim, para a piora e cronificação de seus problemas.

Para que se pudesse refletir sobre as questões acima, passou a ser fundamental abordar as diversas representações que a loucura foi adquirindo ao longo da história, como acabou transformando-se em um termo médico como "psicose" e a maneira pela qual a loucura tornou-se algo sem lugar na sociedade atual, uma via para a marginalização social. Esse aspecto é importante na medida em que um diagnóstico de louco ou psicótico para uma criança a incluiria entre os "doentes mentais," excluindo-a quase que automaticamente da possibilidade de escolarização, diminuindo suas chances de socialização entre seus pares, uma vez que os "doentes mentais" são considerados incapazes de atuar como cidadãos, sendo-lhes até negados os direitos e deveres civis.

Primeiramente, deter-me-ei um pouco sobre as diversas representações que surgem sobre as desordens mentais ao longo da história, indicando como se deu o confisco desta pela ordem médica. Este é um fato recente e tem sua origem no bojo das profundas mudanças sociais, econômicas e culturais sofridas pela civilização ocidental a partir do final do século XVIII, tendo como marco determinante a Revolução Francesa e a consolidação do poder da ordem burguesa.

Foucault aponta, ao longo de sua obra a Doença mental e psicologia, que foi somente no começo da era clássica que a loucura tornou-se exclusivamente uma forma de erro, de desvio.

Antes do século XIX, a experiência da loucura no mundo ocidental era bastante polimorfa; e seu confisco na nossa época pelo conceito de "doença" não deve iludir-nos a respeito de sua exuberância originária. Sem dúvida, desde a medicina grega, uma certa parte no domínio da loucura já estava ocupada pelas noções de patologia e as práticas que a ela se relacionam. (Foucault, 1994, p. 76)

Porém, para os gregos não se esgotava aí seu sentido; na sua crença de que seu destino era comandado pelos deuses, a loucura tinha um sentido de místico, de revelação, sem nenhuma conotação pejorativa. Os gregos não descartaram o sagrado, presente em todas as manifestações humanas.

Segundo Foucault (1994), durante e até o final da Idade Média, a loucura fazia parte da vida cotidiana, circulando livremente por todos os espaços sociais. Não havia uma preocupação médica com o louco nem tampouco com seu isolamento. O grupo de pessoas excluídas eram os leprosos, que eram ao mesmo tempo temidos e sacralizados; sua doença era símbolo da cólera e da bondade de Deus, uma vez que a doença era para o leproso o caminho para a purificação e a salvação.

Com o advento do Renascimento, profundas mudanças culturais marcaram também uma diferença na maneira de perceber a loucura. Os loucos, muitas vezes, eram embarcados e encerrados em uma nau errante de cidade em cidade, o que para Foucault tem um sentido simbólico de exílio ritual. Embarcá-los seria purificá-los e assegurar que partiriam para longe.

No século XV, duas visões diversas coexistem sobre a loucura e são expressas através da arte: a visão transmitida pelas imagens (pintura) e a visão expressa pelo discurso (literatura e filosofia). As imagens da loucura passam a ser associadas inicialmente às figuras dos animais fantásticos, que revelariam a verdade do homem.

A animalidade escapa à domesticação e fascina o homem por seu furor, por sua desordem. Ela revela a monstruosa loucura que se oculta no interior dos homens: tudo o que neles existe de impossível, de inumano. No entanto, sob essa aparente desordem, a loucura fascina porque ela é saber. (Frayze-Pereira, 1993, p. 54)

Por outro lado, quanto ao discurso, tanto na literatura quanto na filosofia, a loucura não expressaria os verdadeiros mistérios do mundo, mas estaria ligada à todas as fraquezas humanas, aqui ela ocupa o primeiro lugar na hierarquia dos vícios. A loucura passa, então, a estar inserida num universo moral, presa a uma "consciência crítica" colocada a partir do discurso, opondo-se de certa forma à "experiência trágica" revelada pelas imagens; mas essas duas formas de representação da loucura, interpenetram-se, tecendo uma única trama de significações. Portanto, no século XV, a loucura não é vista como um objeto exterior, está presente em toda parte, circula; muito embora date, já dessa época, a abertura dos primeiros estabelecimentos ligados ao tratamento do louco.

No século XVI, as mudanças no pensamento provocadas por Rene Descartes (1596-1650) são radicais e determinantes para os séculos posteriores. Descartes lança as bases do pensamento moderno através de uma filosofia que expressa sua preocupação com o problema do conhecimento, tendo como ponto de partida a busca de uma verdade primeira que não possa ser posta em dúvida, valorizando de forma absoluta a razão, o entendimento. "Penso, logo existo," esta sua máxima exclui o louco da existência pois a loucura é condição de impossibilidade de pensamento. Assim, a partir do racionalismo moderno, sabedoria e loucura se separam. A "consciência crítica" veiculada pela literatura e pela filosofia vai ganhando força em detrimento da "experiência trágica" das imagens que vai subsistir obscuramente nos subterrâneos dos pensamentos e dos sonhos.

Antes da metade do século XVII, a loucura passa a ser denominada e percebida como o avesso imediato da razão. Por toda a Europa criam-se casas de internação. O mundo da loucura vai tornar-se o mundo da exclusão. Na França cada grande cidade terá seu Hospital Geral que, apesar do nome, ainda não tem um caráter médico, abrigando também criminosos e mendigos. Aqui a loucura ainda não foi confiscada pelo poder médico, porém já faz parte dos excluídos da ordem social.

É com o advento da Revolução Francesa, com prevalência da ordem burguesa, do estabelecimento dos direitos de cidadãos que o poder jurídico não sabe mais como legislar sobre a loucura, é que a medicina inicia sua apropriação. O criminoso que transgride a lei pode ser julgado, porém, como culpar alguém que não tem noção da transgressão que comete? É nesse lugar de aliada da ordem social que a medicina adota a loucura como seu objeto de estudo científico.

A medicina, ao iniciar sua preocupação com a loucura, traz evidentemente consigo seu imperativo metodológico: sua objetividade e cientificidade. Como coloca Clavreul (1983) "o discurso médico prima por excluir a subjetividade tanto daquele que o enuncia como daquele que o escuta" (p. 11). Essa pretensa objetividade da medicina acaba com a subjetividade tanto do médico quanto do paciente tornando vazia a relação médico-doente. Essa postura, que já é um problema nas doenças chamadas orgânicas, torna-se um paradoxo em se tratando de doenças mentais. Como tratar de maneira externa e objetiva aspectos diretamente relacionados à própria constituição do paciente como sujeito? A loucura não se situa em um órgão que possa ser isolado, examinado em suas funções. A loucura é o próprio sujeito louco em sua totalidade.

A medicina traz também, ao se aproximar da loucura, seu pressuposto de doença como desvio. É tentando adaptar às normas, à sociedade, tentando fazer do louco um indivíduo "normal" que a psiquiatria fez seus primeiros movimentos.3

Ainda que de maneira breve, penso ter podido indicar que a ordem médica está sob a alçada da ciência, mas também da ordem jurídica em consonância com a ordem social. A apropriação da loucura pela ordem médica permitiu que o fenômeno fosse estudado pela ciência, onde sem dúvida alguns avanços foram feitos, mas, ao mesmo tempo, essa apropriação marcou-lhe um lugar segregado onde qualquer manifestação sua passou a ser encarada como erro e desvio. O louco foi silenciado na medida em que suas palavras eram vistas como destituídas de sentido e razão; a preocupação fundamental da medicina era sua "cura" e esta, ao ser decretada como impossível, aponta o asilo como o destino do louco, fica assim garantida a tranqüilidade da ordem social.

A psicanálise, apesar de ter sido pensada por um médico neurologista e ter forte relação com a psiquiatria principalmente no âmbito das psicoses, difere radicalmente da proposta da ordem médica. Como coloca Clavreul,

É nesse ponto que se estabelece uma distinção radical entre psicanálise e medicina, pois é o princípio mesmo de uma função superegóica de uma ordem, perante a qual devemos nos curvar e nos adaptar, que a psicanálise põe em questão, tanto em sua relação com os poderes públicos quanto numa cura individual. Ordem que está na base da sugestão hipnótica e da posição de sujeito que sabe assumida pelo médico. (1983, p. 14)

Freud deixa para trás a medicina ao abandonar as técnicas de sugestão e hipnose e substituí-las pela livre associação. A livre associação parte do analisando e deve ser ouvida pelo analista de forma "flutuante," sem priorizar nenhum elemento. E o único modo pelo qual alguma mudança pode ocorrer é através da transferência, ou seja, numa relação de sujeito-sujeito. O psiquiatra deixa de ser o sujeito que sabe para ocupar o lugar de sujeito suposto saber.

A questão do diagnóstico se insere aqui como uma conseqüência polêmica de posturas tão divergentes entre a medicina e a psicanálise. Para o médico, o diagnóstico e o próprio tratamento, tem como objetivo excluir a diferença e a individualidade do paciente. Através de um vocabulário reduzido e específico o médico procura a univocidade de sentido, ideal do código. Por exemplo: a "síndrome do pânico," hoje tão em moda, é diagnosticada a partir de vários sintomas observáveis como sensação de morte eminente, taquicardia, sudorese, etc., perdendo-se assim totalmente o que representa para a singularidade deste paciente essas sensações.

A fala do sujeito é ouvida apenas para ser descartada imediatamente, onde se depreeende a função silenciadora do discurso médico e seu posicionamento exatamente inverso ao da psicanálise. Onde a função eminentemente silenciosa do analista não apenas faculta mas também promove a proliferação da fala do sujeito, o analista não constituindo, pois, obstáculo à emergência do desejo. (Clavreul, 1983, p. 19)

O que importa fundamentalmente para a medicina de maneira geral, na questão do diagnóstico, é definir uma entidade nosográfica.4 Este procedimento de modo geral possível nas doenças ditas orgânicas, se complica quando se tenta aplicá-lo às doenças mentais. A psiquiatria inicialmente conseguiu, de certa forma, inúmeros avanços, como o quadro nosográfico sistematizado por Kraeplin; mas a medida que as doenças foram melhor estudadas, foi ficando clara a difícil verificação da relação direta, mecânica, entre o processo orgânico e a sintomatologia psiquiátrica.

A psiquiatria inicia seu diagnóstico na procura de sintomas pensados a partir de uma perspectiva fenomenológica, ou seja, nas manifestações que pudessem ser indicadoras de alterações de juízo, pensamento e percepção. Ora, para a psicanálise, o sintoma tem um outro sentido que está ligado e articulado à história particular e única desse sujeito alterado e pensado somente a partir da situação analítica. Para a psicanálise, o sintoma é um sintoma falado e o analista estaria implicado na produção enquanto que para a psiquiatria o médico seria um observador externo e suas observações válidas para todo e qualquer outro observador. Essas diferenças, evidentemente, são fundamentais na medida que o diagnóstico fica alterado em função da utilização de um ou outro parâmetro. Não me deterei aqui no diagnóstico psiquiátrico, sendo meu objetivo até o momento apenas enfatizar as diferentes possibilidades de leitura das manifestações psíquicas.

Freud, ao montar sua nosografia, baseou-se na terminologia psiquiátrica, não para negá-la como poderia parecer, mas para ultrapassá-la. Utilizou termos como histeria, demência precoce e paranóia, porém forjou seus próprios termos, como neurose obsessiva, neurose de transferência e neuroses narcísica, ao não encontrar nenhum outro que desse conta de suas novas descobertas. O papel dessa nosografia é também diferente do papel da nosografia psiquiátrica, não tendo, na vertente da psicanálise lacaniana, intenção de fazer "um inventário de todas formas possíveis de adoecer, mas sim o de esboçar grandes formas de estruturação" (Souza Leite, 1989, p. 142). Mas, mesmo em psicanálise, o conceito de psicose, introduzido como diferencial de neurose, sempre foi e continua um tema polêmico, desafiando os seguidores de Freud.

Lacan, ao tentar enfrentar o desafio da compreensão do funcionamento psíquico das psicoses, posicionou-se com idéias próprias, seguindo a sugestão de Freud. Para ele, o funcionamento psíquico poderia ser entendido como maneiras do sujeito posicionar-se frente a angústia, referindo-se, em última instância, à angústia de castração. Dito de outra forma e resumidamente em termos lacanianos: "a clínica psicanalítica seria os estilos do sujeito negar a falta no Outro" (Souza Leite, 1989, p. 144). Haveria nesse sentido três mecanismos de defesa utilizados como as possibilidades do sujeito negar a falta do Outro e que indicaria três estruturas psíquicas diversas possíveis: a neurótica, a perversa e a psicótica.

Assim, para a psicanálise, dentro da orientação lacaniana, o diagnóstico será constituído pelo sintoma tomado desde a sua definição analítica. Isto é, como um sintoma falado, como um sintoma estabelecido dentro de um vínculo social particular a um discurso próprio ao enquadre analítico. (Souza Leite, 1989, p. 145)

Este seria um "diagnóstico estrutural" tomado como referência neste trabalho que diferenciaríamos do "diagnóstico psiquiátrico."

O diagnóstico psiquiátrico é feito em apenas algumas entrevistas, nas quais o médico tenta observar os sintomas que lhe indiquem uma ou outra patologia, para orientá-lo na decisão sobre a necessidade e o tipo de medicação; o diagnóstico em psicanálise é tomado como uma hipótese norteadora do trabalho porém não definidora do paciente, que vai sendo modificada durante o processo analítico. É preciso que fique claro que o diagnóstico em psicanálise não se coloca frontalmente contra o diagnóstico psiquiátrico, mas se apresenta como uma nova perspectiva, pois as manifestações psicóticas, consideradas em seus critérios fenomenológicos, devem ser levadas em conta. O que acredito é que essa outra possibilidade diagnóstica possa abrir novas chances para os indivíduos com problemas emocionais graves, principalmente crianças, pois permitindo que sejam ouvidos, compreendidos possa talvez, evitar a cronificação de suas crises. O objetivo da psicanálise não está na cura ou na normalização do paciente, mas na tentativa da resolução de uma questão analítica que, elaborada, possa trazer maior liberdade ao paciente tomado como sujeito. Para a psiquiatria, que pensa a loucura como uma doença, um desvio, a cura seria na direção de uma maior adaptação do sujeito à sociedade. Enquanto que para a psicanálise, a preocupação seria, se assim posso dizer, adaptar o sujeito a sim mesmo, a seu self.

Foi a partir da crítica a essa postura adaptativa e segregacionista da psiquiatria em relação à loucura, que alguns jovens psiquiatras europeus fundam, nos anos 40, o movimento da antipsiquiatria5 que pode ser entendido como uma síntese dialética surgida da interpenetração de teorias de campos diferentes como a psiquiatria, a psicanálise e a filosofia. A principal crítica dos antipsiquiatras é colocada em relação à segregação institucional existente nos manicômios, argumentando que o médico psiquiatra utiliza seu saber, não em função de beneficiar seu paciente, mas muito mais servindo a necessidades sociais e administrativas, pactuando com crenças e preconceitos da população em relação aos doentes mentais.

A sociedade, com toda a paz de sua consciência, confia no médico para que este designe os indivíduos a serem excluídos por meio de um diagnóstico, quando não é mais possível integrá-los, custe o que custar, à "normalidade" - sem se perguntar absolutamente sobre os significados dessas loucuras ou desses retardamentos. (Mannoni, 1971, p. 15)

Essas são palavras da psicanalista francesa Maud Mannoni que aplicou as idéias de Lacan à psicopatologia de crianças, articulando-as também com o movimento da antipsiquiatria (Lang & Cooper). "Poderíamos dizer que é lacaniana enquanto orientação teórica e quanto à prática está bem perto das posições anti-psiquiátricas" (Ledoux, s.d.). Maud Mannoni, influenciada também por F. Dolto,6 fundou a Escola Experimental de Bonneuil-Sur-Marne, em 12 de setembro de 1969, que segundo suas próprias palavras, deveria ser "um Centro de estudos e de pesquisas pedagógicas e psicanalíticas que tinha como missão principal a criação de um escola experimental aberta a um certo tipo de crianças em dificuldade, numa perspectiva de não segregação" (Dolto, 1989).

Esta instituição serviu de modelo para a psicanalista M. Cristina M. Kupfer que, influenciada pelo seu estágio em Bonneuil, juntou um grupo de psicanalistas e fundou, em 1990, o Lugar de Vida, uma pré-escola terapêutica vinculada à Universidade de São Paulo, destinada a crianças com distúrbios globais do desenvolvimento, em sua maioria crianças autistas, psicóticas e neuróticas graves.

2. Considerações sobre atendimento de crianças

Tendo em mente as diversas considerações em relação à loucura discutidas acima, me propus a trabalhar com uma criança diagnosticada como psicótica pela psiquiatria. Meu esforço ao relatar esse caso é no sentido de acreditar que, a partir de uma queixa familiar em relação a essa criança, poderia, através de uma escuta diferenciada, ir além dos fenômenos manifestos e perceber os principais determinantes que se escondem atrás dessa situação pré-estabelecida. Assim esperava poder, em alguns aspectos, modificá-la.

É preciso, antes de mais nada, que tenhamos claro que o relato de um caso em psicanálise envolve diversos problemas que devem ser levados em conta. Em primeiro lugar, considero que a apresentação é sempre um recorte feito pelo analista que privilegia, de maneira consciente ou inconsciente, certos aspectos da relação terapêutica em questão. Aqui, a ênfase foi colocada nos diálogos e situações que me pareceram pertinentes para uma abordagem da problemática do diagnóstico, não sendo meu objetivo um estudo de caso. Não se trata aqui de uma divergência para o estabelecimento de "qual o diagnóstico certo ou errado," mas sim de possibilitar para esta criança um outro "olhar" que lhe permita sair do lugar de doente em que foi colocada.

Diferentemente da psiquiatria, onde o médico se coloca exclusivamente na posição de observador, para a psicanálise a questão do diagnóstico deve ser pensada também nos termos acima descritos, onde o psicanalista estaria implicado no processo, pois uma resposta somente seria obtida levando em conta o fenômeno da transferência. Sendo assim, a resposta diagnóstica somente poderia ser dada ao longo de um processo que acaba se tornando de certa forma paradoxal: é preciso um diagnóstico para que se possa tratar do paciente, porém esse diagnóstico só é possível a partir da relação. O que na realidade se pode fazer é ir ao longo do processo construindo hipóteses que vão norteando o caminho.

Os pais, ao trazerem seu filho "problema" ao analista, solicitam sua atuação no sentido de promoverem uma adaptação dessa criança ao seu meio social, não se dando conta que, muitas vezes, esse comportamento louco é a única maneira dessa criança poder expressar a verdade sobre si e sua família, a única maneira de dizer o indizível. A criança perturbada, muitas vezes, encarna em si a loucura da família, revelando um segredo jamais revelado. Nosso papel, segundo Dolto seria o de:

... ouvir, por trás do sujeito que fala, aquele que permanece presente num desejo que a angústia autentica e, ao mesmo tempo, mascara, presente emparedado nesse corpo e nessa inteligência mais ou menos desenvolvida, e que busca a comunicação com outro sujeito. (Mannoni, 1981, p. 12)

A criança perturbada nos é trazida muitas vezes como objeto, sem condição da fala, sem condição de ter acesso a seu próprio desejo. O analista oferece-lhe então uma escuta diferenciada, que vai abordar, escutar essa criança como sujeito. A diferença toda está na sustentação, por parte do analista, da suposição de que seu pequeno paciente seja um sujeito, mesmo que ali não haja formulação do eu. É preciso muita paciência e uma tentativa de se despir o mais possível de nossos próprios conteúdos para que a subjetividade do paciente possa surgir.

Nossa presença e escuta terá um efeito na criança, possibilitando-lhe e permitindo-lhe um deslocamento. O que provocará, na maioria das vezes, crises familiares pois estaremos mexendo em uma situação pré-estabelecida. A mãe que nos traz essa criança, apontando-a como a única causa de seus problemas e da família, se desconcerta. Ela vem em busca de uma posição ou maneiras de como lidar com o filho, e começa perceber que o filho leva suas marcas. Em nossa concepção de analista, a mãe não é só vista como alguém que faz isso ou aquilo, mas que desempenha funções na constituição da criança. Portanto, em nosso trabalho com crianças com problemas emocionais graves, pensamos ser de suma importância um trabalho concomitante com a mãe.

Como já foi apontado, nossa atitude está principalmente baseada no pensamento de Maud Mannoni e Françoise Dolto que, a partir das idéias de Lacan, se especializaram no trabalho com criança com problemas emocionais graves e acreditam que estas ocupam um lugar no desejo dos pais, antes mesmo de nascerem, e que este desejo terá um efeito estruturante na sua constituição como sujeito.

3. Relatando uma experiência

Como uma maneira de discutir as considerações que acabo de fazer, apresentarei o relato do caso de um menino de 7 anos (no início do tratamento em março de 1994) diagnosticado como autista e psicótico por médicos psiquiatras. A partir dessa data, propus-me a oferecer uma escuta não só à criança, mas também à sua mãe, em horários separados, uma vez por semana, com o objetivo de pesquisar a história dessa família. Não a história factual e linear, mas sim a história psíquica e emocional, carregada das marcas dos significantes que perpassam a cadeia das gerações, analogamente à transmissão genética do corpo biológico. Conforme estratégia desenvolvida por Jussara F. Brauer, através dessa escuta pude construir algumas hipóteses sobre o lugar ocupado por esta criança em seu grupo familiar, e acreditar que processos inconscientes que ligam essa criança a sua mãe agem limitando a liberdade da criança, impedindo inclusive seu desenvolvimento cognitivo. Embora a proposta fosse de atendimentos individuais durante 50 minutos cada um, inúmeras vezes atendi aos dois conjuntamente, aproveitando para observar a dinâmica mãe/filho, uma vez que penso podermos entender muitas vezes a fala da criança como pontuações do discurso da mãe.

A psicanálise propõe um tipo de enquadre e de posturas do analista bastante definidos, porém com crianças muito graves dentro de uma instituição como o Lugar de Vida, muitos outros fatores devem ser levados em conta e uma flexibilidade bem maior é exigida. Em minha experiência, várias vezes tive que trocar de sala por motivos alheios ao atendimento, outras vezes encontrava-a com inúmeros trabalhos nas paredes ou em cima da mesa, de outras crianças que haviam estado lá e que sem dúvida interferiam na sessão. Durante algumas sessões, entrávamos em meu carro e o examinávamos de ponta a ponta ou visitávamos o Museu de Anatomia localizado no prédio ao lado. Durante outras, passávamos o tempo todo de óculos escuros. Essas atitudes, que podem parecer estranhas ao psicanalista que não tenha entrado com contato com as idéias de Maud Mannoni e de F. Dolto, são uma das marcas da influência da Escola de Bonneuil no Lugar de Vida. Em Bonneuil, a psicanálise aparece como um norteador de toda ação institucional, como uma disposição terapêutica em todos os profissionais.7

Esse caso clínico tornou-se meu objeto de estudo e pesquisa pois, à medida que entrava em contato com a criança e sua mãe, dava-me conta da ligação bastante simbiótica entre elas e questionava-me sobre a influência desse tipo de vínculo na constituição de um sujeito. Seria essa ligação tão determinante, a ponto de provocar nele as manifestações diagnosticadas como psicóticas? Ao trabalhar analiticamente esse vínculo, conseguiria algumas modificações fenomênicas na criança a ponto de mudar o diagnóstico psiquiátrico?

Com a apresentação deste caso, tenciono apontar como, através de uma escuta diferenciada, porque orientada pela psicanálise, uma nova hipótese diagnóstica pode ser construída, abrindo, sem dúvida, outra perspectiva de vida para esta criança e conseqüentemente para sua família. Como coloca Mannoni, não se trata aqui de fazer um diagnóstico melhor, mas sim de ir além de um rótulo que foi o ponto de partida da cristalização de uma angústia familiar.

A afirmação básica, que precede toda a minha reflexão e orienta minha escuta, é feita por Lacan em seu texto Dos notas sobre el niño entregue à Sra. Jenny Aubry em outubro de 1969 e publicado somente em 1983:

En la concepción que de él elabora Jacques Lacan, el sintoma del niño está em posición de responder a lo que hay de sintomático en la estrutura familiar.

El síntoma, y este es el hecho fundamental de la experiência analítica, se defina en este contexto como representante de la verdad.

El síntoma puede representar la verdad de la pareja familiar. Este es el caso más complejo, pero también el más abierto a nuestras intervenciones.

La articulación se reduce en mucho quando el síntoma que llega a dominar compete a la subjetividad de la madre. Esta vez, el niño está involucrado directamente como correlativo de un fatasma.

Quando la distancia entre la identificación com el ideal del yo y la parte tomada del deseo de la madre no tiene mediación (la que asegura normalmente la fución del padre) el niño queda expuesto a todas las capturas fantasmáticas. Se convierte en el objeto" de la madre y su única función es entonce es revelar la verdad de este objeto. (Lacan, 1983)8

A partir das reflexões que esse texto suscita, ao depararmo-nos com uma criança considerada "problema" pelo seu meio social (família e escola principalmente), passamos a pensá-la como mensageira de uma verdade encoberta em sua família, podendo esta verdade estar diretamente ligada à relação do casal parental ou mais exclusivamente, à subjetividade da mãe. Vale a pena esclarecer que esta fuga da verdade não ocorre de maneira consciente aos pais, pelo contrário, estamos falando de processos inconscientes; de maneira nenhuma seu encobrimento passa pelo arbítrio das pessoas envolvidas.

Assim, minha hipótese fundamental neste trabalho foi, a partir de uma situação familiar dada, tentar entender o que ela está dizendo através de seu sintoma.

O conceito de sintoma para a psicanálise difere radicalmente daquele entendido pela psiquiatria clássica: Freud ao trabalhar com as histéricas descobre um sentido em seus sintomas, que seria revelado, ao bom entendedor e ouvinte, pela palavra, e a partir dela tais sintomas seriam resolvidos. O sintoma indicaria uma verdade do sujeito do inconsciente, que seria revelada e ao mesmo tempo escondida por meias palavras, pois seu acesso estaria barrado pela censura. O sintoma, ao invés de ser entendido como uma doença ou deficiência, pode então ser tratado como uma questão que concerne a uma verdade, uma verdade em relação à história do sujeito. O sintoma é tomado, portanto, como algo que é analisável, demarcando assim um campo de trabalho para o psicanalista, um campo a ser pesquisado em relação à história do sujeito.

Freud (1987/1900) descreve, em Interpretação dos sonhos, o inconsciente funcionando principalmente através de dois mecanismos indissociáveis: a condensação e o deslocamento. Lacan, ao reler Freud e entender o inconsciente estruturado como linguagem, toma estes mecanismos por outro ângulo (estrutural), nomeando-os de metáfora e metonímia. O sintoma pode, nessa linha, ser entendido como uma metáfora, na medida que condensa em si uma série de sobredeterminações de vários elementos psíquicos, que nos permitiria uma passagem para a história do sujeito. Nas palavras, de Brauer (1988) "A metáfora deve ser desmontada. O sintoma deve cair aos pedaços no processo analítico de deciframento" (p. 93). Ou seja, através do sintoma pode se chegar à verdade do sujeito, que é desconhecida dele próprio.

Incluirei nesse capítulo apenas as informações e trechos necessários ao objetivo imediato do trabalho.

A Situação

José, ao iniciar o tratamento, estava com sete anos. É o segundo filho de uma família com três crianças (uma irmã com onze anos e outra com cinco anos). Segundo as informações de Lia, sua mãe, durante a entrevista para triagem, José foi encaminhado para o Lugar de Vida pela Santa Casa de Misericórdia (SP), onde era atendido desde a idade de um ano e meio, por uma psiquiatra que o havia diagnosticado como psicótico e receitado uma medicação (Neuleptil) para tratar de sua intensa agitação. Sua mãe, entretanto, após 15 dias, decidiu suspender a medicação achando que "não adiantava nada." Foram também feitos pela Santa Casa vários exames (raios X, eletro e fundo de olho), e um neurologista disse, segundo Lia, que "não deu nada." Até três anos José participou de grupos de terapia e freqüentou uma fonoaudióloga, tendo porém começado a falar somente aos cinco anos.

Para a primeira entrevista (março de 1994) vieram o pai, a mãe e a criança. Optei por recebê-los separadamente, sendo os pais recebidos em primeiro lugar. José esperou fora da sala, sozinho, aparentemente tranqüilo.

Lia começou dizendo que se "preocupa" com José desde muito cedo e que apesar de o pediatra do centro de saúde lhe haver dito que nada havia de errado com seu filho, procurou a Santa Casa quando este contava com um ano e meio. Carlos, o pai, disse que somente começou a preocupar-se com José quando este contava com três anos, antes achava que sua mulher exagerava.

Carlos, pouco à vontade, respondia às perguntas. Nasceu em Pernambuco, perdeu o pai aos nove anos, ocasião em que começou a trabalhar e ajudar sua mãe na criação de seus irmãos. Aos 24 anos veio para São Paulo. Conheceu Lia quando estava em férias em Pernambuco. O namoro foi rápido e, após nove meses em São Paulo, Carlos voltou ao Nordeste para se casar e trazer Lia consigo. Disse que se irrita com José porque "ele só quer brincar e, na maioria das vezes, brincadeiras perigosas. Anda como um louco de bicicleta."

Lia parecia mais à vontade que o marido, falando bastante e de maneira fluente. Mostrava-se contente e animada com o fato de estar sendo atendida. Disse que Carlos não tem paciência com José e fica sempre bravo quando ele imita o Batman. "Carlos não fica nunca com os filhos, chega em casa, se tranca no quarto e fica lendo jornal ou vendo TV. Quando ele não está em casa tudo é mais relaxado, as crianças ficam mais soltas." Lia disse também que quando Carlos bebe, irrita-se e bate no filho. Carlos ficou embaraçado, mas não tentou desmenti-la ou justificar-se.

José foi uma criança desejada, segundo a mãe. Nasceu de parto cesárea. Lia atribui a "doença" do filho a sua gravidez, durante a qual passou "muito nervoso" por causa de uma irmã que morava com eles com quem Carlos brigava muito. Ao ser perguntado por quê, Carlos respondeu que era porque "ela saía e entrava quando queria." A principal expectativa dos pais, em relação ao Lugar de Vida, é que José aprenda a ler e escrever. José, no início do tratamento, freqüentava uma pré-escola para crianças normais, mas não conseguia aprender nada.

Como na maioria dos casos de crianças, estas são trazidas a partir de uma demanda dos pais que, de alguma forma, a percebem como fonte de angústia e sofrimento para eles. Acreditamos que muitas vezes, na verdade, a angústia é proveniente da vivência pessoal dos próprios pais e a criança denuncia. É preciso portanto, num primeiro momento, que nos detenhamos a observar o que realmente se passa com esta família. A esse exercício de observação chamamos de "entrevistas preliminares," onde nos propomos a oferecer uma escuta norteada pelos pressupostos psicanalíticos, como um trabalho que precede ao da análise propriamente dita, porque ainda não conhecemos a questão por trás da demanda. Esta escuta diferenciada propicia muitas vezes a emergência de conflitos inconscientes em questão, trazidos através dos significantes que vão sendo enunciados.

Pela maneira como a situação nos foi colocada, chama a atenção a preocupação prematura de Lia com seu filho, não sendo capaz de levar em conta a opinião do médico ou do marido. "Sempre achei que havia algo estranho com José," nos diz Lia, indicando sua impossibilidade de vê-lo de outra forma. Essa nossa suposição foi aos poucos sendo confirmada, quando, por exemplo, em uma sessão, vários meses mais tarde, observo que José havia crescido e comento minha percepção com a mãe que imediatamente me responde: "É, mas ele vai ser sempre baixinho!" Este momento foi interessante pois, logo após ter dito isso, Lia deu risada como se houvesse compreendido, pela primeira vez, como lhe era difícil suportar qualquer mudança em José. Penso que os pais, a partir do questionamento do diagnóstico já estabelecido, por parte do analista, que vê e escuta a criança como um sujeito de seu próprio desejo, se desconcertam e começam eles próprios, lentamente, a se questionar a respeito da criança. Alguns meses mais tarde, a mesma observação partiu de Lia, ao que pude observar: "Acho que agora você está podendo ver que ele está crescendo!"

A questão que permanece a partir desse pequeno fragmento, diz respeito à origem dessa impossibilidade da mãe em perceber seu filho como uma criança capaz de se desenvolver. Ora, basta que observemos uma mulher grávida para nos darmos conta de que a relação mãe-filho não espera o parto para existir; podemos pensar que antes mesmo da gravidez, essa criança já ocupava, no inconsciente materno, um lugar determinado pela própria história de vida desta mãe. Confirmando essa suposição, quase um ano mais tarde, falando sobre seu casamento e filhos Lia me disse: "Sempre quis ter filhas mulheres, pois filho homem é sempre problema!"

Levando em conta a alienação do bebê no desejo materno, como é descrito por Lacan durante o período que ele denomina "estádio do espelho," podemos supor que José, mesmo antes de nascer, estava destinado a ser um "problema." Para que essa afirmação se torne um pouco mais clara, tentaremos apontar brevemente algumas características dos três momentos que compõem o "estádio do espelho."

Ao nascer, a criança vive com sua mãe um estado fusional profundo, onde a sensação de completude é sentida por ambas as partes, havendo uma confusão entre si e o outro. A criança está centrada em suas próprias sensações corporais, sendo porém incapaz de perceber-se como uma unidade. Seu corpo é sentido como despedaçado. A mãe, ao cuidar de seu bebê, identifica-se com ele narcisicamente tentando decodificar seu comportamento, seu choro. A criança é somente capaz, neste momento, de perceber a unidade do rosto humano, não distinguindo ainda o próprio corpo, a imagem; "tudo se passa como se a criança percebesse a imagem de seu corpo como a de um ser real de quem ela procura se aproximar ou apreender" (Dor, 1985, p. 79). Essa vivência ocorre geralmente durante os seis primeiros meses da vida do bebê e pode ser considerada o primeiro momento do "estádio do espelho."

A partir desse primeiro momento, até os dezoito meses, a criança vai aos poucos podendo sentir-se separada da mãe, percebendo que o outro do espelho não é um outro real, mas uma imagem. Embora ela não se perceba ainda como uma unidade, em seu comportamento indica que sabe, de agora em diante, distinguir a imagem do outro da realidade do outro.

O olhar materno é de fundamental importância pois serve de espelho para essa criança, que se vê refletida nesse olhar, que na realidade transmite o desejo da mãe. A criança identifica-se com esse desejo havendo então uma correspondência entre seu desejo e o desejo da mãe.

Esse processo, que podemos entender como parte do processo da gênese do eu, continua no terceiro momento, coincidindo, segundo Lacan, com o primeiro tempo do Édipo.9 A criança, que até esse momento teria uma vivência de seu "eu" fragmentado, nesse período começa a se perceber como uma unidade através do olhar da mãe, que continua lhe servindo como espelho, dialetizando de certa forma as duas etapas precedentes. A mãe transmite para a criança uma imagem que surge a partir de seu desejo, ou seja, o desejo da mãe funciona como um espelho para a criança que nele se vê refletida. Essa imagem permite à criança a noção de unidade de si, tornando-se seu suporte, sua referência, pois a esta imagem a criança se identifica. É preciso frisar que esta vivência de unidade é um reconhecimento imaginário, pois, nessa idade, a maturação da criança não lhe permite ter um conhecimento específico do corpo próprio.

A conquista de sua identificação é, portanto, marcada pelo caráter de sua alienação imaginária. Podemos supor que na relação de José e sua mãe, esse processo tenha sofrido algumas vicissitudes, como sugerida pela hipótese de José ter se identificado à imagem de filho problema para atender ao desejo materno.

A criança somente poderá sair desse lugar de alienado no desejo materno através de sua vivência dos três tempos do Édipo, que lhe permitirão ser um sujeito constituído de posse de seu próprio desejo. Podemos supor que José não conseguiu metabolizar essa passagem da fase de especularização para os tempos do Édipo, pelo lugar que ele ocupa na subjetividade da mãe.

Ainda a partir das poucas informações obtidas por essa primeira entrevista podemos também entrever, através do breve relato da vida do pai, que já trabalhava com a idade de nove anos e não pode ele próprio brincar, sua dificuldade em suportar as brincadeiras do filho, sentindo-se ameaçado por elas. "Elas são perigosas," afirma ele, mesmo tendo respondido que José não se machuca muito freqüentemente. "Anda como um louco de bicicleta." Essa afirmação pode dar a entender que, também para Carlos, José tem algo de louco.

Portanto, nosso objetivo, num primeiro momento, é buscar a forma como esta criança é vista pelo pais, e retornar isso a eles, que dificilmente se dão conta de seu olhar sobre ela, uma vez que este está vinculado a aspectos inconscientes. No caso em questão, pensamos que uma mudança na posição da mãe incidirá sobre o olhar paterno, pois acreditamos que o lugar que José ocupa na família foi definido pelo desejo materno e que a posição do pai em relação à criança vai depender do lugar que ela ocupa no discurso materno, hipótese proposta pela teoria lacaniana. Essa afirmação não deve ser entendida como uma acusação à mãe, mas sim como um ponto de partida para que nos preocupemos com a história de vida dessa mãe, como se deu sua vivência edípica, seu próprio lugar na família. A nosso ver, a formação da família atual tem sempre suas raízes a partir das vivências trazidas da família de origem.

Um outro aspecto que chama atenção, desde esse primeiro contato, é a menção da irmã de Lia como responsável pelo "nervoso" que passou durante sua gravidez, e a maneira como Carlos se implica na vida da cunhada. Podemos supor aqui uma dificuldade dessa família em diferenciar seus lugares e funções dentro do grupo. Parece, já desde o início, haver uma confusão de papéis que acaba sendo confirmada no decorrer dos atendimentos. Aprofundaremos esse aspecto um pouco mais à frente na medida em que o entendemos como bastante importante para a compreensão das dificuldades de José. Por hora o que nos interessa apontar é que, tendo por base a situação que nos foi apresentada, podemos desde já entrever, por trás do sintoma de José, certa desordem familiar. Com isso não queremos dizer que a desordem familiar, por si mesma, tenha uma relação direta com os distúrbios da criança, mas que o que é prejudicial no sujeito é a recusa dos pais a verem essa desordem, é a "mentira" do adulto, o não-dito que assume aqui um certo relevo. Isso será importante na resolução ou não de seu Édipo e no chegar ou não a processos bem sucedidos de sublimação.

Este casal depois de passar por escolas, médicos, hospitais, vem ao Lugar de Vida com a expectativa de que possamos fazer seu filho ler e escrever. Pensamos ser essa a única maneira, nesse momento, que detêm para expressar seu desejo, pois sabem que nosso trabalho está colocado em outro âmbito e não em nível pedagógico. Lia leva seu filho a vários lugares, sempre desconfiando, tornando claro que de algum modo sabe que a solução do problema não está lá e continua procurando. Somos chamados a intervir, a dar conselhos, a fazer julgamentos e conluios. É importante não nos deixarmos seduzir por nenhum desses apelos, sob o risco de acabarmos presos numa armadilha na tentativa de reeducarmos essa criança buscando sua melhor adaptação. Nossa tarefa tem um caráter totalmente diverso, que é o de ajudar essa criança a constituir-se na sua fala em relação a sua história. A impossibilidade de fala, leitura ou escrita dever ser entendida como um sintoma que funciona como uma indicação para outros distúrbios, tendo um valor de mensagem. É preciso, portanto, que este indivíduo se situe em sua linhagem, que descubra o lugar que ocupa nela. Para que isso aconteça, através de seu discurso, os significantes que o marcaram e que fazem parte do sistema familiar, devem ser aos poucos revelados.

José

José entrou na sala de atendimento de maneira tranqüila, sozinho e com expressão bastante compenetrada. Sentou-se na cadeira de maneira correta e comportada, olhando-me inquisitivamente. Pedi-lhe que fizesse o HTP (em anexo, Figura 1, o desenho da pessoa). José tem uma boa postura, segura adequadamente o lápis e olha ao seu redor com vivacidade e interesse, perguntando sobre os desenhos de outras crianças que estavam na parede.

 

Figura: 1

 

As brincadeiras muitas vezes tinham um tom agressivo. Embora José falasse todo o tempo, não pronunciava as palavras corretamente, nem conseguia estabelecer um diálogo, tendendo a repetir a mesma frase como um eco. Apresentava dificuldade em distinguir "eu" e "você," como o fazem crianças bem pequenas; é difícil saber até onde me compreendia.

José se fecha em seu mundo ao brincar, desligando-se do mundo exterior, parecendo ignorar totalmente minha presença. O que reitera uma das queixas da mãe. Não conseguiu achar o lugar para seus personagens, segurando os dois bonecos juntos e exclamando "tem dois pai, dois pai!," sem a mínima menção à possibilidade do papel do avô.

O aspecto físico de José estava condizente com sua idade cronológica: um menino de estatura média, bem proporcionado, ágil, com boa coordenação motora, um olhar vivo e inteligente, dissonante com a forma de contato que estabelecia e com os sintomas que apresentava: retardo e dificuldade de fala, enurese noturna, incapacidade para representação do corpo (como indica o desenho anexo), dificuldade no relacionamento com outras pessoas. Sua voz parecia sair aos trancos e sua sintaxe lembrava a de uma criança que começa a falar: não se colocava na primeira pessoa e tinha dificuldade no uso dos pronomes possessivos. Comportava-se da maneira mais adequada possível de tal forma que eu quase podia ouvir as inúmeras recomendações de sua mãe para que fosse "bonzinho e obedecesse." Em resumo, quem, era José é que estava difícil descobrir. Até então percebíamos sua identificação com a imagem que lhe devolvia sua mãe.

José parecia ter aceitado o lugar de "problema" da família. Através da minha escuta, do meu silêncio, não solicitando, nem reprimindo seu comportamento, esperava que José percebesse meu interesse em conhecê-lo enquanto sujeito, pois me parecia que ele me imaginava semelhante às professoras da escola, ou a pessoas de sua família. Meu comportamento no início deixava-o desconcertado, pois a não solicitação na tentativa que pudesse ser ele mesmo, parecia nova para ele.

José nos indica através de seus desenhos, sua linguagem e seu comportamento, não se perceber como um sujeito constituído, capaz de expressar seu próprio desejo. Parece estar presente de maneira sempre cindida e alienada, o que fica explicitado pela sua incapacidade em desenhar o coro humano ou mesmo em definir seu lugar como sujeito na frase gramatical.

Se tomarmos o processo de constituição do sujeito da forma como elaborou Lacan, podemos supor que houve uma falha na função significante do pai, no sentido de que é essa função que permite a inserção da criança no universo simbólico, no momento em que provoca o corte na ligação dual mãe-bebê. Essa passagem provocada pela metáfora paterna é fundamental para que se compreenda a psicose (onde o nome-do-pai é forcluído), pois inaugura o acesso da criança à dimensão simbólica, permitindo seu afastamento da sujeição da mãe e propiciando-lhe o status de sujeito desejante.

Como toda essa passagem decorre da maneira como a mãe percebe e sente a presença do pai, nossas suposições só podem ser investigadas à medida que, através do trabalho conjunto analista/paciente, a mãe encontre condições para reconstruir sua história. Nessa construção, o discurso da criança é também fundamental, uma vez que pode ser entendido como pontuações ao discurso da mãe.

Lia

A mãe de Lia já possuía duas filhas de outro homem, ao juntar-se a seu pai. Esta relação no entanto jamais foi oficializada, tendo seu pai se casado oficialmente, alguns anos depois, com outra mulher com quem teve outros cinco filhos. Durante este tempo todo, continua porém sua relação com a mãe de Lia, com quem simultaneamente teve outros três filhos. Sua profissão era de carcereiro.

Lia fala de seu pai sempre com muita saudade e carinho, parecendo viver com naturalidade sua bigamia. Relata que ele morava com a "outra" mulher, mas que vinha todas as manhãs trazer pão e leite e ficava para tomar café com eles. Conta que seu pai era muito alegre e gostava bastante de festas. Ao mesmo tempo, era muito bravo não as deixando sair, a não ser com ele, nem usar short ou saia curta. O que não se verificava com a outra família. Lia parece se orgulhar dessas atitudes do pai, uma vez que elas demonstram que ele se importava com ela e seus irmãos. Conta, emocionando-se, que ele morreu assassinado à traição, por culpa do irmão. Nessa época Lia tinha 23 anos. Comenta: "A gente era feliz e não sabia."

Lia fala muito pouco de sua mãe e diz que ela "acabou com a morte do pai." Até então havia sido uma mulher forte, que sustentava a família sem nenhuma outra ajuda. Deixava as filhas cuidando dos irmãos menores e ia para a roça trabalhar.

Essa história, que coloco aqui de forma resumida e já semi-construída, foi aos poucos sendo relatada por Lia confusamente e de maneira fragmentada o que, a meu ver, transmitia confusão de lugares que já mencionei acima como hipótese da dinâmica família. Contratransferencialmente, também sentia-me às vezes muito confusa em relação aos nomes e com dificuldade em identificá-los, pois o som entre eles era bastante similar.

Baseando-me sempre na idéia de que os indivíduos carregam marcas significantes de sua família de origem, as quais são passadas para seus próprios filhos de forma inconsciente, pensamos obter alguma compreensão da maneira pela qual está estruturada a família atual construída por Lia, através da sua própria história de vida. A bigamia do pai, de certo modo conhecida e aceita pelas duas famílias, apresenta-se como um objeto de projeção de aspectos internos cindidos, que parece ser um mecanismo de defesa bastante usado pelos membros do grupo. A "família" oficial, com a qual este homem vivia dentro da lei, aparece como destituída de qualquer sexualidade, enquanto que a família de Lia parecia estar impregnada dela. Lia, mesmo não tendo isso claro, verbaliza esse aspecto: "Lembro muito de meu pai, sempre alegre e nos levando em festas. Mas não sei porque, só podíamos ir com ele. Ele era muito ciumento e não nos deixava usar short. Não entendo por que com a outra família não se importava."

A idealização da figura paterna como um homem alegre e que trazia felicidade permanece até hoje. Somente após muitos meses de atendimento pude questionar um pouco esta visão do pai, apontando para a fonte de sofrimento que poderia ter sido esta situação, ao que Lia responde: "Realmente esse é um tabu em minha família. Todos nós só falamos bem dele."

Essa visão idealizada do pai e a negação de qualquer sofrimento que pudesse ter origem pelo seu comportamento, nos auxilia a compreender a relação de Lia com Carlos. Este acaba por tornar-se a fonte de sofrimento de Lia atualmente. Esta reclama bastante de seu marido, dizendo que ele não gosta de ir a festas, que é muito sério, só podendo relaxar quando bebe. "Como as crianças podem ter um pai assim? Não terão nada para lembrar!"

Podemos supor que Lia, embora hoje com seus filhos e marido, ainda esteja presa em sua fantasia de uma relação incestuosa com o pai. É oportuno aqui lembrar que Lia criou um irmão menor desde o nascimento, enquanto sua mãe ia trabalhar. Esta relação com o irmão pode ter sido vivida com a concretização da fantasia de ter um filho com o pai. Foi a partir de sua experiência com esse irmão, que Lia criou sua teoria de que "filho homem é problema." Podemos pensar que de alguma forma, para Lia homem seja um problema, remetendo-lhe sempre à própria sexualidade.

Ao longo das entrevistas, Lia muitas vezes se coloca como extremamente insatisfeita: "Não sei por quê, parece que quero sempre mais. Que nada me basta." A presença do pai, embora forte, era sempre faltante. "Ele era um pai de passagem." Podemos supor que na verdade a demanda que Lia faz a mim, aos médicos e principalmente a José, é de amor como uma forma de preenchimento desta falta sentida tão intensamente.

Lia busca algo que a complete e José responde a ela, permanecendo criança dependente, colado a ela. Essa situação pode ser melhor compreendida se, baseando-nos no pensamento lacaniano, nos reportamos ao final do estádio do espelho (que coincide com o primeiro tempo do Édipo), em que a criança, embora já comece a esboçar-se como sujeito, continua a viver em relação fusional com a mãe, vivendo os dois uma sensação de completude narcísica onde não existe a falta, com a criança alienada no desejo da mãe. É preciso que a mãe, mesmo sabendo-se castrada e faltante, deixe-se levar por essa ilusão de completude, para poder exercer sua função de mãe. A função materna seria, nesse momento de dependência, a de criar algo (ego ideal) que permita posteriormente a separação, seria a de fazer a passagem da criança de um ser de necessidade para um ser desejante. A marca principal dessa etapa considerada como o primeiro tempo do Édipo, é a ausência de um terceiro que possa mediatizar a identificação da criança com a mãe.

Poderíamos pensar que Lia permaneceu ela própria capturada por essa ilusão de completude, não suportando o corte, a separação que permitiria a José tornar-se sujeito de seu próprio desejo.

Baseando-me na história de vida de Lia, penso poder supor ser seu pai um indivíduo transgressor (no sentido lacaniano), burlando a lei, embora sabendo que ela existe. Um casamento legal e outro transgressor, no qual a mãe de Lia surgia como objeto para o pai, podem ser vistos como manifestações dessa estrutura que supomos talvez perversa. Essa mãe pede seu lugar que Lia, em sua fantasia, acaba ocupando ao cuidar de um de seus irmãos como mãe.

Nesse sentido, Lia coloca-se também como objeto, permanecendo aprisionada ao desejo de seu pai, não conseguindo elaborar de maneira satisfatória sua fase edípica, ficando assim sem saber o seu lugar. A sexualidade torna-se para Lia uma ameaça, pois está sempre próxima da transgressão. Ela se coloca como objeto para Carlos também, mas às custas de sua cabeça (pensamento) "quando saio com Carlos parece que vai só meu corpo, deixo a cabeça em casa" e a cabeça de José, pois permanece ligada a ele (José), usando a maternidade como uma forma de se tornar assexuada.

Essas hipóteses estão sendo apresentadas aqui, de maneira pontual, no intuito de indicar alguns dos caminhos que fomos percorrendo ao longo dos três anos de atendimento. Como nossa intenção não é um estudo de caso, apenas citarei os principais sintomas de José: dificuldade de fala, riso abobalhado, dificuldade de aprendizado, dificuldade no desenho do corpo humano, enurese noturna. Esses sintomas apresentaram significativa melhora no final do tratamento.

Gostaria de apresentar aqui um momento do atendimento que julgo ser de extrema importância devido a intensa condensação implicada. Nesse episódio Lia sofreu uma forte dor física no abdômen (depois diagnosticada como uma hérnia), o que a levou a bater na porta e interromper a sessão de seu filho. Lia chorava e falava de muitos acontecimentos de sua vida passada que foram relembrados. Após escutá-la durante uns 30 minutos, na sala de atendimento, juntamente com seu filho que no mesmo instante tentava, pela primeira vez, escrever seu nome na lousa, decido-me a levá-la ao Hospital Universitário.

Ao ter podido falar antes de ser levada ao hospital, Lia pode entrar em contato com uma dor que só pode expressar-se através da dor física. São coisas ditas ao analista que dificilmente serão ouvidas por um médico. De fato, este, rapidamente, colocou a hérnia para dentro, acalmando a dor. A hérnia em si não tem sentido, mas está sobredeterminada, ou seja, as cadeias associativas se amarram nesse sintoma que assume um caráter de metáfora. Essa crise pode ser entendida como um traço mnêmico trazendo em ato, fragmentos inconscientes vivos, provocados pela situação de análise. Nosso trabalho analítico nesse momento é tentar separar o que é físico do que é inconsciente, desmontando a "hérnia imaginária."

Lia refere-se a essa dor, como uma dor de uivar, talvez a dor de ver seu filho desprender-se, saltar para fora como uma hérnia. A melhora de José significa que ele não será mais suporte da dor da mãe.

Sendo essa dor realmente da ordem do significante, ela voltaria, pois o significante volta sempre até ter uma escuta. Nesse sentido tivemos uma confirmação, pois alguns meses mais tarde, Lia me conta que teve outra dor forte ao sair do Lugar de Vida. "Porque é que toda vez que venho aqui fico doente?", Lia me pergunta. Essa dor aparece mais localizada, o médico diagnosticou-a como uma conseqüência das cesáreas que fez. É como se Lia tivesse ainda saindo de suas dores do parto. Há algo em seu corpo marcado, não resolvido, em relação à maternidade.

O surgimento de sintomas no corpo da mãe reafirma a hipótese de que o sintoma da criança é um sintoma histérico da mãe. Podemos entender esse momento como o do José saindo do lugar de sintoma. A criança começa a tornar-se sujeito e é uma perda para a mãe, que se sente profundamente angustiada. Lia, ao não poder suportar a angústia em forma de afeto, sente-a de forma abrupta no corpo.

4. Conclusão

Minha questão inicial, "seria essa uma criança psicótica?", sofreu inúmeros deslocamentos e transformações.

Penso que para a psiquiatria, a considerar pelas suas manifestações fenomênicas, José pode ser, como realmente foi, visto como um menino com "Distúrbio Global do Desenvolvimento," uma maneira de nomear a psicose na infância e colocar o sujeito fora das chances de recuperação.

No entanto, para a psicanálise, esse diagnóstico é encarado com reservas. A psicanálise propõe um diagnóstico estrutural no qual é preciso entrar em contato com a especificidade do caso, com a história dessa família, antes de qualquer tentativa de definição.

Ao optar pelo segundo procedimento, percebi, como penso ter podido demonstrar, que muitas das questões da criança se remetiam a questões da mãe. O que estava alienado no menino era sintoma dela e, através de algumas intervenções, pude observar alterações no comportamento da criança. Ao pontuar os significantes (o riso bobo, a hérnia, a alegria, os males de cabeça), fui reconstruindo com Lia sua história. A partir dessa base que aos poucos foi sendo montada, as defesas puderam ser postas em suspenso momentaneamente e alguns aspectos não reconhecidos por ela puderam ser integrados. A mãe foi se fortalecendo como sujeito, sentindo-se menos ameaçada pela possibilidade da separação de José.

O episódio da hérnia demonstra como seria quase impossível tratar dessa criança sem oferecer atendimento à mãe, e demonstra também como o trabalho com um deles funciona como um complemento para entender o percurso do outro.

Penso que em termos de um diagnóstico psicanalítico, seguindo as idéias de Lacan, José não deve ser visto como um psicótico, pois está além do espelho, com algum registro do significante nome-do-pai. Através do trabalho pude observar que José tem a interiorização de alguma interdição, pois consegue obedecer às regras e comportar-se dentro de limites. O que nos parece é que a função paterna não pode exercer-se totalmente, deixando-o em alguns aspectos aderido ao desejo da mãe. Talvez ocupando o lugar que fora ocupado pelo avô materno. José não está fora do simbólico, tem possibilidade de fazer a tradução das imagens em palavras.

Algumas mudanças fenomênicas puderam ser observadas após três anos de atendimento: fala praticamente normal, fim da enurese noturna, melhor condição de contato com outras pessoas, maior percepção e ligação com o mundo que o rodeia.

Minha hipótese, de José ser estruturalmente um neurótico, parece hoje mais próxima de ser confirmada. A medida que Lia pode, aos poucos ir se colocando nas sessões como sujeito, abandonando sua posição de mãe-de-José: "Não penso mesmo em mim. Não há nada mesmo algo que possa mudar minha vida. Somente venho aqui para trazer José," José pode ir se libertando.

José mais separado de sua mãe, parece também começar a colocar-se como sujeito e remeter-se a suas próprias questões. O início de suas pesquisas sexuais podem ser percebidas através dos desenhos em anexo (Figuras 2 e 3): não só José é capaz hoje de desenhar o corpo humano, como também se debate com questões como a diferença sexual entre os sexos, bem como com questões edípicas.

 

Figura: 2

 

 

Figura: 3

 

Embora não haja como saber até onde José pode caminhar, pois ainda tem graves dificuldades escolares, penso que o estigma de doente mental está por hora afastado. José continua com chances de retomar sua vida e de apropriar-se dela de maneira digna. Isso talvez não tivesse ocorrido se o diagnóstico de psicose, dado pela psiquiatria, tivesse sido amplamente aceito, fechando-lhe as portas para quaisquer modificações.

Agradecimentos

- Jussara F. Brauer, supervisora.

- "Lugar de Vida," escola terapêutica, Universidade de São Paulo.

 

 

Meireles Reis, C. do A. (2000). Considerations about the Diagnosis of Childhood Psychosis: A Psychoanalytic Approach. Psicologia USP, 11 (1), 207-242.

Abstract: After some regarding about the presentation of madness in western culture and its appropriation through medicine, this paper strives to illuminate different principles between psychiatric diagnosis and structural diagnosis. Within this analysis, consideration is given to the conceptualisations and clinical applications of the French Psychoanalytic School. A case of childhood psychosis is used to illustrate how the psychoanalytic and psychiatric formulations work side by side to generalise new opportunities for the patient.

Index terms: Diagnosis. Childhood psychosis. Mental disorders. Separation-individuation. Psychoanalysis. Psychiatry. Symptoms.

 

 

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1 Artigo baseado no Trabalho de Conclusão De Curso - TCC, apresentado em 1995 como exigência para graduação no Curso de Psicologia da PUC-SP.

2 Integra atualmente um grupo de pesquisa com pacientes borderlines no Departamento de Psicoterapia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas e atua em consultório particular) .
Endereço para correspondência: Alameda Lorena, 1304 - Conj. 1007 - Cerqueira César - CEP 01424-001 - São Paulo, SP. E-mail:
croreis@mandic.com.br

3 Tomemos como exemplo as atitudes de Pinel ao ser nomeado diretor das Enfermarias de Bicêtre em 1793.

4 O que se dá a partir de três estágios: um quadro descritivo, o reconhecimento de um substrato anatômico e o descobrimento do agente etiológico.

5 Para citar os principais nomes: na Inglaterra, Lang e Cooper, na Itália, Franco Basaglia, na França, Tosquelles.

6 F. Dolto, (1934 - 1988), pertenceu à escola freudiana de Paris. Deixou vários escritos bastante originais, baseados em sua enorme experiência em psicanálise de crianças. Entre outras obras, deixou uma interessante autobiografia: Dolto, F. Autoportrait d'une psychanalyste. Paris: Seuil, 1989. (já traduzida para o português).

7 Uma descrição bastante completa pode ser encontrada em Mannoni (1978).

8 "Na concepção elaborada por Jacques Lacan, o sintoma da criança se situa de forma a corresponder ao que há de sintomático na estrutura familiar.
O sintoma, aí está o fato fundamental da experiência analítica, se define nesse contexto como representante da verdade.
O sintoma pode representar a verdade do casal familiar. Este é o caso mais complexo, mas também o mais aberto às nossas intervenções.
A articulação se reduz muito quando o sintoma que chega a dominar tem a ver com a subjetividade da mãe. Aqui é diretamente como correlativo de um fantasma que a criança está implicada.
A distância entre a identificação com o ideal do eu e a participação do desejo da mãe, se ela não tem mediação (a que é assegurada normalmente pela função do pai), deixa a criança aberta a todas as capturas fantasmáticas. Ela se torna o "objeto" da mãe e não tem mais outra função que a de revelar a verdade desse objeto."

9. Os tempos do Édipo serão abordados mais à frente.


Artigo original:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-65642000000100012&lng=pt&nrm=iso


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