2

I. INTRODUÇÃO

II. HISTÓRIA

III. A LEI 10.216/2001

IV. SITUAÇÃO ATUAL

VI. MODELOS ASSISTENCIAIS EM SAÚDE MENTAL PELO MUNDO

VII. PROPOSTAS DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ASSISTÊNCIA

INTEGRAL EM SAÚDE MENTAL NO BRASIL

SOCIAL (CAMPES)

ADOLESCENTES nos TRÊS NÍVEIS

3

DROGAS nos TRÊS NÍVEIS

CUMPRINDO MEDIDA de SEGURANÇA e POPULAÇÃO PRISIONAL

com TRANSTORNOS MENTAIS

VIII. FINANCIAMENTO

IX. AVALIAÇÃO E CONTROLE

X. CONCLUSÕES

XI. CRÉDITOS

XII. BIBLIOGRAFIA

4

Ao longo de seus 40 anos de existência a Associação Brasileira de Psiquiatria

(ABP) sempre lutou por um atendimento eficiente, de qualidade e digno para os

doentes mentais, contribuindo assim para a elaboração da Lei 10.216/2001 que

A ABP, como legítima representante dos psiquiatras brasileiros, congregando

mais de 5.000 associados em 58 instituições federadas pelo Brasil, vem defendendo,

desde os anos 60, a reformulação do modelo da assistência em Saúde Mental no

Brasil. Por isso, não pode se furtar ao dever histórico de registrar que após 5 anos da

promulgação da Lei 10.216 ainda não ocorreu a criação de um modelo assistencial

que atenda as reais necessidades das pessoas que padecem de transtornos mentais.

Esperávamos que, com a promulgação da referida lei, ocorresse um grande impulso

em direção a um modelo assistencial integral, de boa qualidade e que acolhesse a

todos aqueles acometidos por transtornos mentais em seus mais diversos graus de

complexidade, o que efetivamente não ocorreu.

A ABP, após ampla discussão e aprovação do presente documento pelos

Delegados de suas federadas em Assembléia Geral iniciada no Pré-Congresso, em

Curitiba, PR, em 24 de outubro de 2006 e concluída em São Paulo, no dia 9 de

dezembro do mesmo ano, vem apresentar ao país as diretrizes para um modelo de

assistência em saúde mental no Brasil. Respeitamos neste trabalho as necessidades e

características da população brasileira, a regionalização, assim como os aspectos

éticos e científicos que devem nortear qualquer modelo de assistência em saúde

mental.

Elencamos alguns dos princípios que fundamentam a existência da ABP,

sobre os quais repousam seus compromissos com a saúde física, mental e social dos

5

indivíduos, seus grupos familiares e sociais, que em seu conjunto compõem a

população brasileira, cuja elevação do nível de saúde, aqui compreendida como

condição de bem estar físico, mental e social é o objetivo maior da existência da

Associação Brasileira de Psiquiatria.

Os princípios a que nos referimos incluem uma série de pontos já definidos e

aceitos, e que são os seguintes:

1. A Psiquiatria é um ramo da medicina;

2. A prática psiquiátrica deriva de resultados de conhecimentos científicos

que foram se construindo na base de estudos científicos empíricos

rigorosos;

3. Estes estudos científicos rigorosos contrastam e se opõem a interpretações

discursivas e impressionistas dos fenômenos psíquicos e dos problemas

do funcionamento mental;

4. Existe uma fronteira entre o normal e a doença, e esta fronteira pode ser

traçada com confiabilidade científica;

5. A diferença entre o normal e o patológico não é uma questão de grau, de

quantidade maior ou menor de transtornos mentais e comportamentais

apresentados por todos os seres humanos;

6. A diferença entre o normal e o patológico é antes de tudo uma questão da

qualidade inumana das manifestações mentais e comportamentais

apresentadas pelos indivíduos e pelos seres humanos grupalmente, que

definem sua clara patologia;

7. Dentro do domínio da doença existem doenças mentais leves e tanto estas

como as mais graves, não são mitos e sim realidades objetivas;

8. As doenças mentais e comportamentais são um conjunto de transtornos e

não um fenômeno unitário, e é tarefa da Psiquiatria Científica e da sua

pesquisa, bem como de outras especialidades médicas e de outras ciências

da saúde e do homem, investigar suas causas, diagnósticos e tratamentos;

6

9. É tarefa principal da Psiquiatria prevenir, tratar, curar e reabilitar

indivíduos e grupos humanos que necessitam de cuidados ou tratamentos

devidos a estes transtornos mentais e comportamentais;

10. Esta obrigação contrasta e se opõe ao atendimento apenas daqueles que

necessitam cuidados por problemas de desajustamento na vida ou

infelicidades pessoais;

11. A pesquisa e ensino devem enfatizar o diagnóstico e a classificação dos

transtornos mentais e comportamentais explicitamente e

intencionalmente;

12. A diferença entre os transtornos mentais, comportamentais e os

problemas de vida devem ser classificados e a pesquisa deve validar os

critérios desta classificação;

13. Os serviços de Psiquiatria e os locais de pesquisa devem ensinar estes

princípios e não depreciá-los, ridicularizá-los e estigmatizá-los;

14. Os serviços de Psiquiatria e os locais de pesquisa devem melhorar a

validade e a fidedignidade destes diagnósticos e classificações usando

técnicas avançadas de pesquisa;

15. Os serviços de Psiquiatria e os locais de pesquisa devem partir para a

busca da cura dos transtornos mentais e comportamentais e não apenas de

remissão e recuperação;

16. A pesquisa em psiquiatria deve usar as metodologias científicas

modernas;

17. O Hospital Psiquiátrico que num sistema descentralizado e hierarquizado

de Saúde Geral e Mental, deveria ser o local de atendimento, ensino e

pesquisa dos pacientes apresentando patologias de alta complexidade e

local necessário para o investigar e fazer progredir o conhecimento sobre

a natureza das doenças mentais foi estigmatizado como um local de

exclusão e desrespeito da cidadania dos pacientes, propondo-se e

conseguindo em muitos locais o seu desmantelamento, sem que fossem

instaladas as instâncias substitutivas do modelo nele centrado por

7

Unidades Básicas de Saúde, os Centros de Atendimento Psicossociais,

Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais, atribuindo-se aos psiquiatras

os fracassos desta política.

8

O primeiro momento de preocupação efetiva com o doente mental no Brasil

foi em 1841, quando se autorizou, por decreto, a construção do hospício. O motivo

de tal decisão “foi a perturbação do funcionamento do Cais do Rio de Janeiro pelos

inúmeros loucos que por ali perambulavam”. Em 1852, 11 anos depois foi

inaugurado o Hospício Pedro II, o qual recebeu, de imediato, 144 pacientes oriundos

dos porões da Santa Casa e de uma instalação provisória que existia na Praia

Vermelha.

Com a Proclamação da República, o Asilo, controlado pela Igreja e ligado a

Monarquia, passa para a responsabilidade do novo Governo. O Hospício Nacional de

Alienados, superlotado e oneroso, entrou em crise agravada pela crescente demanda,

fazendo-se necessárias enérgicas medidas com a finalidade de solucionar problema

tão grave. Foi então proposto por Teixeira Brandão a criação das colônias agrícolas,

as quais seriam produtivas, com receita própria complementar, atenuando assim os

elevados custos, bem como seriam mais terapêuticas, pois além da ocupação

produtiva do doente, propiciariam maior contato com a natureza.

Janeiro, este desativado pela epidemia da febre amarela e pela malária.

Em 1903, Juliano Moreira assumiu a Diretoria de Assistência ao Psicopata do

Distrito Federal e começou a atuar conjuntamente com Osvaldo Cruz, desenvolvendo

campanha de saneamento, saúde e higiene mental, criando, nessa época, duas

9

Em função destes frenocômios, surgiu o Serviço Nacional de Doenças Mentais, que

teve como primeiro diretor o Professor Adauto Botelho, e que mais tarde se

constituiu na Divisão Nacional de Saúde Mental – DINSAM e hoje é a

Coordenadoria Geral de Saúde Mental do MS.

Na época em que surgiram as Colônias, elas eram o que de melhor se podia

oferecer à população, mas a partir da década de 1950, com a superlotação, o sistema

entra em falência, principalmente pelo seu gigantismo e elevados custos

operacionais, gerando a incontrolável crise da assistência psiquiátrica estatal, a qual

se prolonga até os dias de hoje.

Em paralelo, com o início da Previdência Social no Brasil em 1923, pelo

Decreto nº 4.682, de 24 de Janeiro – Lei Eloi Chaves – surgiu o sistema de Caixas o

qual chegou a 183 instituições. Na década de 1930, iniciou-se o processo de fusão

das caixas surgindo os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs) e,

concomitantemente, são criados os sistemas assistenciais dos funcionários públicos

civis e militares. Cabe ressaltar que o Instituto de Pensão e Aposentadoria dos

Servidores do Estado (IPASE), através de sua Divisão de Saúde Mental, na época

dirigida pelo Professor Neves Manta, instituiu a assistência psiquiátrica

previdenciária e foi, sem dúvida, o Instituto que mais avançou nesta assistência,

sempre executando política de saúde mental, integrando seus serviços próprios com

os contratados de forma eficaz, buscando o melhor atendimento aos segurados.

Dentro desta pluralidade de instituições, domina o interesse pelo

aperfeiçoamento da assistência médica. O Instituto de Aposentadoria e Pensão dos

Industriários (IAPI), por exemplo, considerou a Previdência Social um problema de

equacionamento técnico, impondo-se soluções não-políticas. Consultou seus

segurados e desta pesquisa surgiu a preferência pela assistência médica contratada,

10

dentro da filosofia da qual o Instituto não deveria dar diretamente assistência médica,

mas sim ser normativo e fiscalizador.

Nesta conjuntura, na década de 1940 os segurados exigem assistência

psiquiátrica mais individualizada e os Institutos, de forma lenta e gradual,

começaram a estabelecer contratos e convênios com as casas de saúde particulares

por todo o Brasil, evitando assim o envio de pacientes previdenciários para as

colônias, ainda que gratuitas.

As colônias ficaram, então, responsáveis pela assistência,

predominantemente, a pacientes não protegidos pela Previdência Social, uma

verdadeira legião de desamparados e necessitados.

Em 1966, com a fusão dos IAPs, surge o Instituo Nacional da Previdência

Social (INPS) e, em 1978, com o advento do Sistema Nacional de Previdência e

Assistência Social (SINPAS), desapareceu o remanescente IPASE e o INAMPS

constituiu-se no único Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência

Social.

Deste processo resultou um crescimento que chegou a um total de

aproximadamente 350 hospitais psiquiátricos particulares no início da década de

1980, sendo que cerca de 70% dos mais de 80.000 leitos da iniciativa privada eram

custeados pelo INAMPS.

O INAMPS, ao surgir assumiu modelo assistencial que buscou a substituição

dos grandes asilos por hospitais psiquiátricos particulares de pequeno e médio porte,

cujos serviços contratou porque eram mais eficientes e econômicos, de fácil acesso

para a população e simples de fiscalizar.

11

Faltou o Estado dar condições para o surgimento de serviços que pudessem

completar o sistema com as demais modalidades de ação terapêutica. Assim, foram

construídos ambulatórios e serviços de emergência, mas não em número suficiente.

Com a promulgação da Constituição de 1988 e com a sanção da Lei 8.080/

1990, ficou criado e regulamentado o Sistema único de Saúde (SUS), que significou

um grande avanço na assistência à saúde em nosso país, cujas ações devem obedecer

de assistência; da integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e

contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,

exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; da

preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; da

igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer

espécie; do direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; da

divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua

utilização pelo usuário; da utilização da epidemiologia para o estabelecimento de

prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; da participação da

comunidade; da descentralização político-administrativa, com direção única em cada

esfera de governo.

A universalidade de acesso aos serviços de saúde constituiu-se, sem nenhuma

dúvida, em um extraordinário avanço para toda a população brasileira, significando

muito para os doentes mentais.

Lamentavelmente, mesmo com o advento do SUS, não foram criados serviços

de atenção primária e secundária em saúde mental de acordo com as necessidades e

os serviços hospitalares existentes se deterioram progressivamente, em razão da

asfixia financeira sofrida.

12

A ABP sempre criticou e combateu os maus serviços, assim como sempre

enalteceu e estimulou os bons serviços, em todos os níveis de assistência.

Para formar melhor juízo sobre a Assistência Psiquiátrica no Brasil, também é

necessário destacar alguns pontos da História Geral da Psiquiatria.

A partir do início do século XX, uma profunda modificação marcou a

Psiquiatria. A essência desta modificação foi a vinculação da nosologia com a

terapêutica, colocando-a mais e mais como um ramo da medicina, como ciência. e

tem seu marco inicial em 1917, com Julius Wagner Von Jauregg que, observando os

efeitos benéficos da hipertemia em um paralítico geral, põe em evidência a

malarioterapia para o tratamento desta doença. Até então as terapêuticas existentes

não guardavam esta vinculação. A partir de Jauregg o avanço foi rápido, passando

pela Insulinoterapia de Manfred Sakel (1932), pelo Choque Cardiazólico de Ladislas

Von Meduna (1936) e pela Eletroconvulsoterapia de Ugo Cerletti (1938) e chegando

aos psicofármacos na década de 50, uma verdadeira revolução na assistência ao

doente mental. Com estes avanços, a atenção religiosa e policial dedicada ao doente

mental começou a ceder lugar para a atenção médica. No Brasil, isto é mais

claramente percebido a partir de meados do século XX.

Com o advento da psicofarmacoterapia a partir dos anos 50, em todo o

mundo, reduziu-se o tempo de permanência hospitalar, diminuindo assim

drasticamente a população de pacientes residentes. A clássica figura do asilado,

morador permanente do hospital, perdeu sua prevalência numérica. Infelizmente,

entretanto, não se conseguiu obter a cura dos doentes mentais. Mesmo assim, em

razão da facilidade da administração oral dos psicofármacos, uma parte do tempo de

permanência em tratamento foi transferida para o domicílio do paciente. Por motivos

vinculados à natureza da própria doença, por dificuldades sociais, pela não adesão ao

tratamento, pelas dificuldades de acesso ao tratamento ambulatorial ou pela não

13

dispensação gratuita de medicamentos, parte dos pacientes não consegue permanecer

em casa pelo tempo que poderia. O Estado sempre investiu pouco em atualização,

levando o sistema assistencial a enfrentar dificuldades e a alimentar tratamentos

retrógrados.

O gráfico abaixo mostra a evolução da população de pacientes internados

residentes nos Estados Unidos, deixando muito claro que a significativa redução

desta população ocorreu, principalmente, em razão do surgimento dos

psicofármacos. Este fenômeno ocorreu também nos demais países desenvolvidos e

em desenvolvimento.

14

Nas últimas duas décadas os conhecimentos alcançados pela Engenharia

Genética e pela Biologia Molecular vêm confirmando a importância das bases

biológicas das doenças mentais e juntamente com os métodos de obtenção de

conhecimento cada vez maior do cérebro e desvendado segredos que certamente

resultarão em benefícios para os doentes mentais.

Para se promover a necessária reorientação da Assistência em Saúde Mental

no Brasil é necessário abandonar preconceitos, abrir mão de objetivos políticosideológicos,

superar questões econômico-financeiras e voltar toda a nossa atenção

para os doentes mentais e seus familiares, dentro de princípios éticos e científicos.

15

davam ênfase ao atendimento psiquiátrico extra-hospitalar.

Destacamos também os Artigos 75, 76 e 85 do Decreto nº 49.974A/1961:

Nos anos 60, os psiquiatras brasileiros já propunham a mudança de um

modelo de assistência psiquiátrica “hospitalocêntrico” para um modelo de assistência

integral.

Impossível e inadequado pensar em atender milhões de pessoas portadoras de

transtornos mentais somente em hospitais. A maioria da população a ser assistida

necessitava, e ainda necessita, de atendimento em ambulatórios gerais e

especializados com a dispensação dos medicamentos prescritos.

16

Novas formas de atenção em Saúde Mental, aliadas ao avanço do

conhecimento, vêm possibilitando maior permanência das pessoas enfermas em seu

meio social, maior intervalo entre crises e maior sucesso em procedimentos de

reabilitação psicossocial.

Os psiquiatras brasileiros sempre tiveram como referência maior o paciente,

ao qual dedicam todos os seus esforços, formação técnico-científica e pessoal.

Sempre objetivaram tratamentos e cuidados para aqueles que padecem de transtornos

mentais na medida de suas necessidades.

A ABP sempre defendeu a priorização do atendimento extra-hospitalar. Neste

sentido, o Jornal Psiquiatria Hoje, órgão oficial da ABP, edição de maio / junho de

1985 publicou documento assinado pelos Doutores João Romildo Bueno, Luiz

Salvador de Miranda Sá Júnior, Marcos Pacheco Ferraz e José Lopes Neto.

Sobre este documento o Professor Luiz Salvador de Miranda Sá Júnior

17

O documento, que resume a trajetória da ABP no período de 1977 a 1985,

tem um viés político oportuno para àquela época, quando se dava em nosso país a

transição para a democracia. Refere-se às cartas de Camboriú, Goiânia, Tambaú,

Salvador, Belém, Natal, Brasília e Campo Grande. Critica o modelo

hospitalocêntrico atuando de forma custodial e asilar. Critica a quase inexistência de

ambulatórios públicos de saúde mental. Propõe desenvolver programas de saúde

mental regionalizados e hierarquizados, a partir da capacidade instalada pública e

privada estabelecendo mecanismos eficientes de referências e contra-referências

entre os centros de saúde, ambulatórios e leitos psiquiátricos.

No Jornal do CFM, edição de julho / agosto de 2000, o Professor Luiz

Salvador de Miranda Sá Júnior revela que em meados da década de 80 a Associação

Brasileira de Psiquiatria e a Divisão Nacional de Saúde Mental do Ministério da

Saúde passaram a desenvolver uma ação conjunta objetivando mudanças na

legislação. O trabalho desenvolvia-se bem e as articulações políticas eram

processadas, quando foram surpreendidos pela apresentação do Projeto de Lei do

Deputado Paulo Delgado que era antimédico e especificamente antipsiquiátrico.

No ano de 1989 foi apresentado na Câmara Federal o Projeto de Lei nº 3.657

de autoria do Deputado Paulo Delgado, propondo explicitamente a extinção dos

hospitais psiquiátricos e a subordinação dos atos médicos à equipe multiprofissional

e à promotoria pública. O projeto sequer foi debatido no âmbito das Comissões ou

18

no Plenário da Câmara, sendo aprovado em 14 de dezembro de 1990 por voto de

liderança. Somente a partir de seu encaminhamento ao Senado Federal o projeto de

lei passou a ser efetivamente discutido. Participaram desta discussão professores de

psiquiatria, psiquiatras, familiares de doentes mentais e representantes de instituições

que em defesa dos pacientes posicionaram-se pela rejeição do Projeto de Lei e

pressionaram os senadores. Outros, liderados pelo Professor Marcos Pacheco Ferraz,

apoiaram o projeto.

Na justificativa do projeto de lei, rejeitado no Senado, misturavam-se

conceitos e observações equivocadas, com graves ofensas e acusações descabidas e

levianas aos psiquiatras e aos hospitais, equiparando-os a torturadores e

seqüestradores.

O então presidente da Associação Mundial de Psiquiatria, Prof. Dr. Jorge

Alberto Costa e Silva, encaminhou a todos os senadores carta denunciando os

equívocos do projeto e sugerindo que se elaborasse uma lei com diretrizes baseadas

na moderna política da assistência psiquiátrica, com fundamentos técnicos e

científicos. Transcrevemos a carta:

19

O Prof. Dr. Valentim Gentil sempre se referiu ao Projeto de Lei 3657/1989

como uma clara radicalização da "Proposta de política de Saúde Mental da Nova

República” e, que poderia passar despercebido, pois nenhum hospital psiquiátrico

público digno de nota fora construído neste país desde a década de 50.

20

Em diversos legislativos estaduais, tramitaram projetos de lei, idênticos entre

si, que, além de proibir o investimento em hospitais e a contratação de leitos

hospitalares, incluíam providências como o atrelamento das universidades a essas

leis.

Em dezembro de 1995, na Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal,

o Projeto de Lei nº 3657/1989, de autoria do Deputado Paulo Delgado foi rejeitado,

sendo aprovado o substitutivo do Senador Lucídio Portela, por 23 votos a 4. No

plenário do Senado, foi aprovado o substitutivo Sebastião Rocha que fez pequenas

modificações ao texto de Lucídio Portela, sem contudo modificar sua essência.

Com o retorno do Projeto de Lei para a Câmara dos Deputados, em

19/10/2000, na Comissão de Seguridade Social e Família, a ABP representada pelo

Dr. Josimar França, defendeu um modelo de assistência integral em saúde mental.

A comparação do PL Paulo Delgado e do Substitutivo Lucídio Portela,

contemplado quase na integralidade na Lei 10.216 de 2001, permite facilmente

constatar-se a diferença entre um e outro. Após grandes embates entre o científico e o

político ideológico, prevaleceram os aspectos científicos e o Substitutivo do Senado

Federal transformou-se na Lei 10.216/ 2001 que dispõe sobre a proteção e os direitos

das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em

saúde mental.

Retirou-se da lei todo o viés político-ideológico, corrigindo as graves

distorções apresentadas no projeto de lei original, prevalecendo uma redação

realística e contemporânea, que dá ao doente mental as garantias de cidadão,

inclusive quando preserva seu direito a todos os tipos de atendimento, nos mais

diversos graus de complexidade e não exclui a internação psiquiátrica. Ela é

abrangente e moderna em todos os aspectos. Infelizmente, hoje, 5 anos depois da

promulgação, nos deparamos com um sistema que, através de sucessivas portarias,

21

vêm aplicando o projeto rejeitado no Congresso Nacional o que vem gerando

insegurança nos pacientes, familiares, operadores do sistema e principalmente

naqueles que realmente prestam atendimento. A Lei nº. 10.216 até agora não foi

efetivamente usada para a melhoria da assistência em Saúde Mental.

A ABP continuará apoiando e lutando pela reforma do modelo de assistência

em saúde mental, bem como pela verdadeira implementação da Lei 10.216/2001 que

infelizmente até hoje não foi efetivada. Há muitos anos lutamos por mudanças, que

deveriam ter sido feitas de forma responsável, sem demagogia, sem preconceitos e

inseridas numa Política de Saúde mais ampla.

Para que possamos levar adiante nossas considerações se faz totalmente

necessário relembrarmos a lei, como ela é:

22

23

24

25

Desde 1995, a Coordenação-Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde

adotou como uma das premissas para a construção do seu modelo de assistência, a

exclusão do médico da equipe que assiste o doente mental e vem fazendo isto

progressivamente. O médico psiquiatra vem sendo colocado mais e mais como

profissional secundário e prescindível e a ele têm sido atribuídas as mazelas do

sistema. Este movimento ganhou suficiente espaço na mídia para estigmatizar os

psiquiatras, numa orquestração bem engendrada que não dá espaço para as

manifestações e opiniões contrárias.

Atualmente a assistência em Saúde Mental implementada pela Coordenação-

Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde está centralizada nos Centros de

Atenção Psicossocial (CAPS). Ao CAPS foi delegado o papel de articuladores

estratégicos, com a responsabilidade de regular a porta de entrada da rede de atenção

em Saúde Mental em sua área de atuação e distribuir a demanda para os outros

recursos de assistência à saúde, porventura existentes. Cabe aos CAPS o acolhimento

e a atenção às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Assim, os

CAPS estão substituindo a anterior atuação dos hospitais psiquiátricos e não sendo

um equipamento a mais a integrar o sistema, ferindo frontalmente a Lei 10.216/2001

que preconiza o redirecionamento do modelo assistencial, garantindo ao paciente o

acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades.

Trocou-se um modelo hospitalocêntrico obsoleto por um modelo

Capscêntrico ineficiente.

O padecimento do paciente psiquiátrico, entendido simplesmente como

situação social e não como doença, aliada à excessiva ênfase atribuída à instituição

onde o paciente é tratado, tem tido relevo em detrimento da qualidade e da eficiência

do tratamento oferecido.

26

Embora discordemos do modelo anterior, centrado no hospital, também não

concordamos com o modelo atual centrado no CAPS. Devemos criar uma rede

integral de atenção em Saúde Mental, não se fixando em um único tipo de serviço.

Os doentes devem ter garantia de acesso a todos os tipos de atendimento de acordo

com a suas necessidades e com a demanda real de cada grupo.

Ao invés de criar novos serviços extra-hospitalares e investir na melhoria dos

serviços hospitalares e extra-hospitalares existentes, o que iria desembocar numa

diminuição natural das internações psiquiátricas, a Coordenação-Geral de Saúde

Mental do Ministério da Saúde passou a digladiar-se com os psiquiatras e com os

hospitais psiquiátricos em uma “guerra santa” pelo fechamento incondicional dos

hospitais. Passou-se a propalar, de forma falsa, que, com a sanção da Lei

10.216/2001, fora decretada a extinção dos hospitais psiquiátricos e a proibição de

internação de doentes mentais. Promoveram uma diminuição artificial da demanda

através da diminuição da oferta dos serviços hospitalares pelo fechamento

indiscriminado de leitos psiquiátricos. Prevaleceu o interesse ideológico sobre o

interesse dos pacientes e de seus familiares.

Há cerca de 15 anos a Coordenação-Geral de Saúde Mental do Ministério da

Saúde vem implementando o projeto de lei rejeitado e através de uma bem

organizada campanha institucional oficial difunde que foi aprovada a “Reforma

Psiquiátrica do Movimento da Luta Antimanicomial”, falseando a verdade. De forma

deturpada a Lei 10.216/2001 tem sido citada para justificar portarias nitidamente

contraditórias ao seu texto.

O modelo que vem sendo implantado não é claro e não tem definido o seu

perfil assistencial. Tende-se a estruturação de um modelo “Capscêntrico”, onde

consideram o médico psiquiatra prescindível. Tal modelo tem se mostrado de custo

elevado e não tem sido avaliado em seu custo-benefício.

27

Optou-se pelo cuidar em lugar do tratar, pela desmedicalização, promovendo

assim a desassistência e o retorno a uma fase equivalente à fase policial e religiosa da

assistência ao doente mental. Na verdade, vem sendo promovida a exclusão sem

muros e sem tratamentos.

Rede preconizada pela Coordenação-Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde:

Os ideólogos e os executores da política de Saúde Mental do Ministério da

Saúde não contaram com o suporte adequado das universidades, que de fato foram

excluídas das diversas Conferências de Saúde Mental e não têm maior contato com a

Coordenação-Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde, o que poderia ter sido

28

útil ao menos para retirar os interesses comerciais e ideológicos de questão tão

relevante para a sociedade brasileira.

A Lei indica a direção do que acreditamos ser uma assistência moderna e

adequada para a área da Saúde Mental. O avanço não se faz com proibições e não

pode ter proposições restritivas à pesquisa e à terapêutica.

A ABP sempre foi e sempre será contra toda e qualquer má assistência

psiquiátrica onde quer que ela seja feita. A má ou boa qualidade assistencial não está

no nome ou no tipo da instituição na qual ela é realizada, mas no que e como se faz.

Construindo-se um sistema de assistência em saúde mental adequado e eficiente os

vencedores serão, além da democracia, os acometidos de transtornos mentais, seus

familiares e a sociedade como um todo.

O governo federal, pela ação equivocada da Coordenação-Geral de Saúde

Mental do Ministério da Saúde, não pode se esquivar, como vem fazendo, de

financiar o tratamento dos pacientes acometidos de transtornos mentais, de forma a

atender adequadamente as suas necessidades.

Não se pode gerar desassistência, por questões ideológicas. A

desinstitucionalização não poderia, mas está gerando desassistência.

A eletroconvulsoterapia (ECT), internacionalmente reconhecida como

método terapêutico bastante eficaz e seguro, cada vez mais utilizado nos países

desenvolvidos, devidamente regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina

através da Resolução 1640/2002, não está incluída na lista de procedimentos do SUS.

Assembléia de Delegados, o documento intitulado “Declaração de Consenso Sobre o

Uso e Segurança da Eletroconvulsoterapia”, produzido pela Seção de Psiquiatria

29

pelo mundo. O objetivo desta Declaração é evidenciar a eficácia e segurança da ECT

e prover elementos e recomendações para otimizar sua prática. Resumidamente, o

documento diz o seguinte:

1. Desde sua introdução, no final da década de 30, a ECT vem angariando

importantes progressos, como o uso de anestesia e relaxamento muscular, no

sentido de aumentar sua segurança e tolerabilidade;

2. A boa prática da ECT inclui o expresso consentimento do paciente ou seu

responsável legal, ambiente apropriado, equipamentos adequados e pessoal

capacitado;

3. O tratamento consiste em uma fase inicial para alcançar a remissão dos

sintomas, com duração de 6 a 8 semanas; uma fase de continuação, nas

subseqüentes 16 a 20 semanas, no sentido de manter a remissão (evitar

recaídas) e atingir a plena recuperação; e, uma fase de manutenção, visando

prevenir as recorrências, de duração flexível;

4. Estudos de neuroimagem não demonstraram qualquer indício de que ECT

possa causar destruição neuronal. Altas taxas de recaídas foram relatadas

após a remissão completa dos sintomas com ECT, sendo que estas foram

enormemente reduzidas com a introdução de farmacoterapia na fase de

continuação, conforme estudos de Sackheim;

5. A ECT, nos transtornos depressivos graves, é o mais efetivo método de

tratamento, quando comparada a qualquer outra modalidade, mesmo ao

amplo espectro de opções farmacológicas, sendo particularmente indicada na

presença de sintomas psicóticos, delirantes ou catatônicos e, principalmente,

risco iminente de suicídio;

30

6. Estudos demonstraram fartamente que a ECT pode ser muito valiosa no

rápido controle de estados maníacos graves e também no tratamento de

manutenção dos Transtornos Bipolares refratários, cicladores rápidos e

estados mistos;

7. Na Esquizofrenia, a ECT está mais indicada em quadros agudos com agitação

psicomotora e na catatonia. A ECT influencia positivamente na evolução e a

associação de ECT com farmacoterapia nas fases de continuação e

manutenção traz resultados superiores ao uso isolado de fármacos;

8. A ECT pode ser considerada uma poderosa arma no tratamento de grande

parte das emergências psiquiátricas, assim como pode ser decisiva para salvar

vidas para certos casos de Síndrome Neuroléptica Maligna, mormente os que

não respondem a farmacoterapia específica. ECT tem demonstrado, ainda, ser

de grande valia em alguns casos de TOC, demência e Parkinson;

9. Cabe ressaltar o bom uso de ECT em condições especiais, como em grávidas,

idosos e crianças, sempre obedecendo a criteriosos cuidados;

10. Depois de quase 70 anos, a ECT continua sendo um valioso recurso

terapêutico para diversas condições psicopatológicas, além de ser um método

seguro e bem tolerado;

11. Levando em conta sua inquestionável validade, faz-se mister um esforço das

Associações afiliadas a WPA no sentido de conscientização pública, visando

desestigmatizar a ECT.

Sobre Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG), encontramos no

Relatório de Avaliação de Programa - Ações de Atenção à Saúde Mental – do

31

Ministério da Saúde afirmou existirem atualmente no país cerca de 2.500 leitos em

UPHG. O número que encontramos é menor que 2.000.

Os parâmetros assistências têm sido forjados com base num sistema de idéias

que refletem os próprios interesses e nas disponibilidades orçamentárias. Carecem de

base científica.

Apresentamos comparativo de leitos psiquiátricos por mil habitantes entre

vários países do mundo:

0,23

0,44 0,46 0,52 0,54 0,58

0,68 0,76 0,82 0,88 0,95

1,14 1,20

1,32

1,51

1,90

2,84

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

BRASIL

ESPANHA

ITÁLIA

AUSTRIA

URUGUAI

INGLATERRA

ARGENTINA

ALEMANHA

BULGARIA

ISRAEL

USA

IRLANDA

FRANÇA

SUÍÇA

DINAMARCA

CANADA

JAPÃO

Os leitos psiquiátricos SUS, remanescentes no Brasil, estão distribuídos da

seguinte forma:

32

Leitos Hospitais Leitos por mil habitantes

Amazonas 126 1 0,04

Acre 53 1 0,08

Amapá 0 0 0

Pará 56 1 0,01

Tocantins 160 1 0,02

Roraima 0 0 0

Rondônia 0 0 0

Alagoas 880 5 0,29

Bahia 1.633 9 0,12

Ceara 1.120 8 0,14

Maranhão 822 4 0,13

Paraíba 801 6 0,22

Pernambuco 3.293 16 0,39

Piauí 400 2 0,13

Rio Grande do Norte 819 5 0,27

Sergipe 380 3 0,19

Distrito Federal 74 1 0,03

Goiás 1.303 11 0,23

Mato Grosso 117 2 0,04

Mato Grosso do Sul 200 2 0,09

Espírito Santo 620 3 0,18

Minas gerais 3.052 21 0,16

Rio de Janeiro 8.134 41 0,53

São Paulo 13.594 58 0,34

33

Paraná 2.688 17 0,26

Santa Catarina 800 4 0,14

Rio Grande do Sul 911 6 0,08

Observamos que além do baixo índice de leitos por 1000 habitantes existe

uma má distribuição destes leitos entre os diversos estados da federação o que obriga

o paciente a deslocar-se, as mais das vezes de longas distâncias, para receber

assistência.

Sobre a distribuição de leitos psiquiátricos, encontramos no Relatório de

Avaliação de Programa - Ações de Atenção à Saúde Mental – do Tribunal de Contas

Optaram pelo cuidar em lugar do tratar, pela desmedicalização, promovendo

assim a desassistência e o retorno a uma fase equivalente à fase policial e religiosa da

assistência ao doente mental. Na verdade promoveram a exclusão sem muros, sem

tratamentos e sem cuidados. Vejam os doentes mentais moradores de rua.

A excessiva ideologização do sistema de atenção encetada pela Coordenação-

Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde promoveu a associação da imagem do

médico psiquiatra à de agente do sistema antidireitos de cidadania. Promoveram,

também a vinculação da imagem do hospital psiquiátrico, pejorativamente chamado

34

de manicômio, a de uma câmara de torturas, com supressão da liberdade de

expressão individual de pessoas por eles consideradas originais.

Promoveram uma doutrinação maciça de idéias antipsiquiátricas nas

faculdades enfermagem, de psicologia, de terapia ocupacional, de serviço social e até

de medicina. Também o fizeram em alguns meios “intelectuais”. Utilizando-se do

poder da mídia, procuraram associar os tratamentos psiquiátricos a ações desumanas,

cruéis e, sobretudo ineficientes.

Eis um grupo de doentes mentais que não tem recebido nenhuma atenção do

atual sistema de assistência em saúde mental, nem sequer do SUS.

Existem duas situações de pessoas com doenças mentais nos cárceres:

1. Pessoas que cometeram crimes em decorrência de sua doença mental e foram

considerados inimputáveis. Em função disso, foram absolvidos e receberam

uma Medida de Segurança de tratamento compulsório.

2. Pessoas que estão presas em cumprimento de pena, ou seja, foram

consideradas imputáveis e culpadas e foram condenadas, ou pessoas presas

provisoriamente (prisão preventiva, por flagrante, etc). Qualquer uma delas

pode apresentar doença mental a qualquer momento, até porque as condições

carcerárias são estressantes.

A lei determina que o tratamento relacionado à Medida de Segurança seja

realizado em Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP). Aí nos

deparamos com o primeiro problema. Muitos estados não possuem HCTP e os que

contam com esse recurso, à exceção de São Paulo e Rio de Janeiro, têm apenas um, o

35

que implica em centralização excessiva. Nos estados em que não há HCTP, essas

pessoas realizam o tratamento em hospitais comuns, cuja equipe não é

suficientemente treinada para trabalhar com estes pacientes ou, pior, estão em

penitenciárias comuns.

A falta de recursos financeiros e de pessoal especializado tem se constituído

em grande dificuldade dos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico.

Foi revogada a Portaria Interministerial nº 628/2002, que instituiu o Plano

Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, que incluía ações de saúde mental nas

penitenciárias e manicômios judiciários da seguinte forma:

ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL:

drogas, na perspectiva da redução de danos;

reabilitação psicossocial para os hospitais de custódia e tratamento

psiquiátrico.

A Portaria Interministerial nº 1777/GM, de 9 de setembro de 2003, que

revogou a Portaria Interministerial 628/2002, aprovou novo Plano Nacional de Saúde

no Sistema Penitenciário, definindo que a partir desta portaria, os estados que

aderirem ao Plano devem estruturar ações de redução de danos e atenção à saúde

mental, no nível de atenção básica, nos estabelecimentos prisionais, da seguinte

forma:

ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL:

36

drogas, na perspectiva da redução de danos.

Assim, estas pessoas que já estavam excluídas da assistência proporcionada

pelo SUS pela impossibilidade do acesso, passaram a não contar com a obrigação

dos estabelecimentos prisionais de prestar assistência integral em saúde mental.

37

Segundo o IBGE, em 07/03/2006 a população brasileira era de 185.770.630

de habitantes.

Segundo o Ministério da Saúde, 21% da população brasileira (39 milhões de

pessoas) necessita ou vai necessitar de atenção e atendimento em algum tipo de

serviço de Saúde Mental.

O Ministério da Saúde separa três grupos de portadores de transtornos

mentais:

persistentes. Este grupo necessita de atenção e atendimento mais intenso e contínuo

em Saúde Mental. Seriam em torno de 5,5 milhões de pessoas que necessitariam de

atenção e atendimento mais intenso em serviços de maior complexidade.

decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Este grupo também necessita de

atenção específica e atendimentos constantes. Seriam algo em torno de 11 milhões de

pessoas no Brasil.

Mental, seja ele contínuo ou eventual. Este grupo, no qual estão incluídos os

inadequadamente denominados “males menores”, é o que mais cresce atualmente.

Nele estão inseridos os paciente com transtornos depressivos e ansiosos. É o grupo

que lota os serviços extra-hospitalares e constitui-se numa das maiores causas de

afastamento no trabalho. Necessitam de acompanhamento ambulatorial específico.

Seria um total de 22 milhões de pessoas no Brasil.

38

Pesquisa realizada no Brasil no ano de 2000 indicava que 23% dos moradores

de rua apresentavam problemas mentais graves. Pesquisas semelhantes realizadas

nos Estados Unidos da América (EUA) apontavam que entre 30 à 70% da população

condições sociais e econômicas que os EUA? Temos uma infra-estrutura básica de

saúde mais eficiente que a americana?

A Portaria nº 32, de 22/01/1974, preconizava 1 leito para cada mil habitantes

na zona urbana e 0,5 por mil habitantes na zona rural (média de 0,75 leitos por mil

habitantes) e a Portaria nº 1.101, de 12/06/2002, do Ministério da Saúde, preconiza

0,45 leitos psiquiátricos por mil habitantes. Não existem portarias do Ministério da

Saúde estabelecendo os parâmetros atuais para consultas psiquiátricas e para outras

formas de atendimento em saúde mental.

39

Escolhemos para comparação países que já passaram por reformas em seus

Modelos Assistenciais em Saúde Mental e ainda os estão aprimorando, nos quais

reconhecidamente a assistência em Saúde tem qualidade, embasamento científico,

capacidade e reconhecimento internacional,

O Canadá gasta em média 11% do orçamento total da assistência à Saúde

com a Saúde Mental. Tem uma rede de atenção integral em Saúde Mental, onde os

mais diversos serviços não concorrem entre si, mas trabalham de forma harmônica e

integrada.

Saúde tendo psiquiatras em parte da rede e médicos treinados para detectar

transtornos mentais dos pacientes com transtornos mais leves. Têm na rede básica,

além do médico, pessoal técnico de apoio (enfermeiros, assistentes sociais e outros)

treinado em saúde mental, tratando e resolvendo cerca de 50% dos problemas de

saúde mental já na rede básica.

representam um estágio intermediário de complexidade da assistência, atendendo a

demanda que os serviços de nível primário não conseguiram tratar ou entenderam

que, devido ao grau de gravidade ou a complicações deveriam ser encaminhados para

serviços com maior resolutividade.

Os serviços são compostos por:

Saúde Mental;

40

complexidade, não solucionaram os casos, os pacientes são encaminhados para

internações psiquiátricas. Embora este seja o último recurso usado, devido à sua

complexidade e ao seu elevado custo e mesmo tendo reduzido seus leitos

psiquiátricos nos últimos anos, ainda assim o Canadá tem um índice de 1,93 leitos

psiquiátricos para cada mil habitantes, divididos da seguinte forma:

internações de curtíssima permanência e /ou pacientes psiquiátricos

com problemas clínicos;

longa permanência, fora de possibilidade terapêutica, etc).

Atualmente a Inglaterra destina cerca de 10% do total do orçamento da área

da Saúde em Saúde Mental. Conta com uma rede de atenção integral em Saúde

Mental em todos os níveis de complexidade.

Seus principais esforços concentram-se na prevenção, na atenção primária

diretamente ligada as unidades básicas e comunidades e um forte investimento na

atenção secundária com inúmeros tipos de serviços oferecidos a seus cidadãos.

Entretanto, mesmo com estes serviços em pleno funcionamento conta com 0,58 leitos

psiquiátricos por mil habitantes, considerados insuficientes para a demanda.

Entendem que o baixo número de leitos tem gerado um efeito cascata superlotando

serviços de menor complexidade limitando sua eficácia.

41

Segundo Dratku, os serviços de Saúde Mental no Reino Unido sempre se

orgulharam de estar entre os melhores do mundo, introduzindo inovações e padrões

de assistência adotados como modelo em outros países. Em 1990 o Governo Inglês

determinou a desativação dos grandes hospitais Psiquiátricos e promulgou o

e reabilitação dos pacientes psiquiátricos deveriam ocorrer na comunidade. Dos cerca

de 150.000 leitos psiquiátricos existentes no país ficaram pouco mais de 40.000. Tal

processo que deveria ter ocorrido concomitante à implementação de serviços de

Saúde Mental na comunidade. Tais serviços iriam não somente substituir o

tratamento hospitalar, mas, sobretudo oferecer aos pacientes desospitalizados uma

alternativa radicalmente melhor de assistência médica e social, além de promover a

sua reintegração no meio comunitário. O programa Conservador de redução do

número de leitos psiquiátricos provou ser, na verdade, parte de um programa mais

abrangente de redução de todos os leitos hospitalares no país com conseqüente

redução dos gastos com saúde.

Uma das grandes premissas era que a “comunidade” representaria um espaço

mais benéfico, acolhedor e humano para os doentes mentais que a vida intramuros do

hospital e, portanto, ofereceria oportunidade para reabilitação e reintegração social

não disponível ao paciente hospitalizado. A premissa seria a de que o ambiente

hospitalar restringe, oprime e “institucionaliza” os seus desafortunados usuários.

Contudo, nunca houve uma preocupação em definir melhor o que entendiam por

“comunidade”, e muito menos em se certificar que tipo de acolhida estaria à espera

dos pacientes “desinstitucionalizados”.

multiplicou. Afastados ou abandonados por suas famílias, sem trabalho ou qualquer

outro vínculo social, fora do alcance dos serviços públicos e, sobretudo, sem

qualquer cuidado ou tratamento (psiquiátrico, médico geral ou de outra ordem) esse

grupo começou gradativamente a ocupar os leitos psiquiátricos reservados a

42

pacientes agudos. Dirigindo-se por iniciativa própria aos hospitais, trazidos pela

polícia ou assistentes sociais e sem ter para onde ir, passaram a permanecer meses a

fio nas enfermarias, que chegavam a ter até 120% de ocupação e, desprovidas dos

recursos necessários para o desempenho de suas funções, estas unidades hospitalares

deterioraram a ponto de serem descritas como ineficazes, ineficientes e

desorganizadas.

Essa população carente e, com transtornos mentais, passou a enfrentar

obstáculos à internação, principalmente de casos agudos. Ao invés de oferecer

tratamento para casos agudos em regime de internação breve, tarefa que lhes

competia desempenhar, as enfermarias se tornaram “depósitos” de pacientes graves

desabrigados, embora ainda fossem obrigadas a oferecer assistência aos casos agudos

que continuavam a chegar.

No lugar da “comunidade idealizada”, onde teriam vidas livres, dignas e

plenas, os pacientes “desinstitucionalizados” viram-se envolvidos no abandono ou no

aparato semipolicial da “comunidade real”. Para aqueles sem alternativas,

especialmente entre os pacientes “desinstitucionalizados”, as oportunidades eram

aquelas oferecidas pelos abrigos supervisionados, albergues de curta permanência

transitavam sob o olhar alerta e desconfiado da comunidade que, a contragosto, os

acolhera.

Em 1990, John Wing, Professor Emérito de Psiquiatria Social e Diretor da

43

Quanto à pregação entusiasmada da “psiquiatria na comunidade” como o antídoto

Em fevereiro de 1994, uma Força Tarefa de Saúde Mental do governo inglês

recomendou que o fechamento dos hospitais psiquiátricos de Londres fosse

interrompido, até que as autoridades de saúde estivessem certas de que serviços

alternativos efetivos estejam disponíveis. Eles salientaram os riscos para os pacientes

e para a população resultantes das altas precoces, e o custo decorrente de ter que

encaminhar esses pacientes para atendimento psiquiátrico conveniado fora de

Londres, um milhão de libras esterlinas por ano. A ineficácia dessas propostas

repercute na questão dos doentes mentais desabrigados. Ser pobre e sem-teto é muito

pior se a pessoa estiver doente, estatísticas sugerem que até 50% dos desabrigados

nas grandes cidades sejam doentes mentais. Cada vez mais, eles são casos novos que

poderiam ser atendidos em uma ampla rede que incluísse bons hospitais

psiquiátricos.

Devido a experiências desastrosas como essa, a Organização Mundial de

Saúde recomendou que fossem mantidas as opções de residência hospitalar para

pacientes que necessitem de cuidados intensivos de alta qualidade e sejam incapazes

44

de levar vida mais independente, e sugere que não se fechem os hospitais enquanto

as alternativas não estiverem implantadas na comunidade. Entretanto, nem sempre

será possível atingir a meta ideal traçada pela OMS.

O tratamento hospitalar é necessário para uma proporção substancial dos

pacientes psiquiátricos, uma realidade clínica que os entusiastas do projeto tentaram

ignorar ou negar. Algumas constatações de ordem prática foram aprendidas pelo

governo inglês:

alternativa viável ao atendimento hospitalar;

não podem contar com serviços hospitalares que sejam efetivos, bem

estruturados e de fácil acesso, e

dos pacientes com transtornos mentais sendo que os serviços hospitalares

foram negligenciados ou no mínimo subestimados.

Tornou-se claro e incontestável que as ambições do tratamento em

comunidade jamais poderiam ser satisfeitas na falta do ingrediente essencial para o

funcionamento dos serviços, os leitos hospitalares. Apesar do privilégio do

hospitais.

Nos Estados Unidos da América o financiamento da Saúde Mental consome

cerca de 6% de todo o orçamento da área de Saúde, entretanto esta não e a única

fonte de recursos pois estes provêm também de seguros saúde e de outras fontes não

estatais elevando os gastos a níveis não mensurados mas bem superiores a este.

45

Existe uma rede de atenção em saúde mental em todos os níveis de

complexidade do atendimento aos portadores de transtornos mentais.

No nível básico de atenção primária existe a detecção e o tratamento dos

acometimentos menores; no nível secundário há um atendimento voltado ao paciente

diretamente nas comunidades com serviços em centros comunitários, ambulatório

especializado, internações similares aos hospitais dia, casas monitoradas e ligadas

aos centros de atendimento, etc.

Mesmo com todo este aparato de atendimento ainda se faz necessário a

manutenção de serviços no nível terciário sendo mantido um índice de 0,95 leitos

psiquiátricos por mil habitantes, distribuídos da seguinte forma:

permanência, fora de possibilidades terapêuticas, etc).

As idéias de desospitalização e desinstitucionalização nos EUA surgiram por

volta dos anos 60, no plano de Saúde Mental do governo Kennedy e, importante

destacar, que se alinhavam aos fundamentos das políticas neoliberais de contenção

de gastos e transferência de responsabilidades do Estado para a sociedade civil, sem

a devida contrapartida de serviços essenciais à população necessitada.

Na realidade a redução de leitos significou diminuição dos custos da

assistência para os cofres públicos. Não se preocuparam e nem fizeram uma real

transformação na assistência oferecida ao portador de doença mental. A mudança

implicou na desassistência de milhares de pessoas que se encontravam internadas nos

hospitais e passaram a perambular pelas ruas das grandes cidades. De forma artificial

reprimiram a demanda aos serviços e, efetivamente, reduziram a responsabilidade do

Estado para com essas pessoas e seus familiares. Estudos realizados em diversos

46

estados americanos apontam para um percentual entre 30% e 70% de doentes

O que realmente propiciou uma melhora dos pacientes e parte de sua

ressocialização foi o advento dos medicamentos antipsicóticos, como a

Clorpromazina que se tornou disponível em meados dos anos 50, mantendo os

quadros psicóticos dos pacientes controlados o suficiente para serem tratados

ambulatorialmente.

Entre a assinatura de Kennedy na lei de Saúde Mental em 1963 e a sua

expiração em 1980, o número de pacientes em hospitais psiquiátricos caiu cerca de

70%. Os centros comunitários de Saúde Mental da nação não conseguiram lidar com

os pacientes que foram “liberados” das instituições. Não havia suficientes psiquiatras

e profissionais da área de Saúde Mental.

Leis civis liberais ganharam ímpeto nos anos 70 e tornaram, insensatamente,

difícil para os juízes mandar recolher e internar pacientes que tinham uma recaída,

mas que recusavam tratamento. Os que eram “dispensados” dos hospitais, em sua

maioria, fracassavam na comunidade e voltavam rapidamente para as instituições,

dando origem ao fenômeno chamado de “porta-giratória”. E estes eram os com sorte,

pois muitos outros acabavam morando nas ruas ou, em pensões baratas e decadentes,

ou nas prisões.

Um relatório feito em 2003 pela Comissão de Direitos Humanos de Nova

York, mostrou que as prisões e cadeias continham três vezes mais pessoas com

doenças mentais que os hospitais psiquiátricos daquele país. O estudo confirmou o

que os institutos de saúde mental já sabiam: o “encarceramento em prisões” se tornou

o tratamento padrão da nação em relação às doenças mentais. Uma questão ainda

maior foi colocada: o que se pode fazer para evitar que outros doentes mentais

acabassem atrás das grades?

47

Com 3.400 prisioneiros mentalmente enfermos a Prisão Municipal de Los

Angeles funciona como a maior instituição para pacientes psiquiátricos dos Estados

Unidos. A ilha de Rikers em Nova Iorque, com 3.000 prisioneiros doentes mentais é

a segunda. A vida nestas instituições é um pesadelo para as pessoas com doenças

mentais, que são alvo de manipulações cruéis e de abusos. Chegaram a este ponto, na

verdade, com a melhor das intenções.

Em 1963 o presidente Kennedy assinou o “Ato dos Centros de Saúde Mental”

através do qual os grandes hospitais estaduais de doenças mentais dariam espaço às

pequenas clínicas comunitárias. A fria clemência do isolamento custodial seria

suplantada pelo calor da capacidade e da preocupação da comunidade.

Colocar os doentes mentais prisioneiros em unidades de tratamento ajudaria,

mas a solução seria manter as pessoas psicóticas, cujas infrações criminais são um

produto de sua doença, fora das prisões. Isto requer a reparação de um sistema de

tratamento em saúde mental fragmentado.

A mudança mais freqüentemente proposta é a liberação dos hospitais

estaduais da camisa de força das regulamentações, pois, infelizmente, cerca de

metade de todas as pessoas sem tratamento com transtornos psicóticos não

reconhecem que há algo de errado com elas.

Procuram formas de ajudar pacientes que têm um padrão consistente de

rejeitar cuidados voluntários, abandonando a medicação, engajando-se em sua

autodestruição ou tornando-se um perigo para os outros.

Infelizmente, para milhares de pessoas com problemas mentais,

principalmente as de mais baixa renda, a América falhou em “fazer o bem” com a

48

promessa de John Kennedy: foram liberados dos grandes hospitais, mas acabaram

sem assistência ou nas prisões.

Resumo comparativo:

Muito bem

estruturada,

eficiente e

eficaz.

Suficiente.

Bem estruturada,

eficiente e

sobrecarregada.

Estruturada e

Sobrecarregada.

Praticamente

inexistente.

Muito bem

estruturada,

eficiente e

eficaz.

Suficiente

Muito bem

estruturada,

eficiente e

sobrecarregada

Estruturada e

sobrecarregada

Mal estruturada,

insuficiente e

sobrecarregada.

Muito bem

estruturada,

eficiente e

Eficaz.

Suficiente:

(1,92 leitos

psiquiátricos por

mil habitantes).

Bem estruturada,

insuficiente e

sobrecarregada:

(0,58 leitos

psiquiátricos por

mil habitantes).

Estruturada,

insuficiente e

sobrecarregada:

(0,95 leitos por

mil habitantes).

Mal estruturada,

insuficiente e

sobrecarregada:

(0,23 leitos por

mil habitantes).

49

Qualquer projeto que se deseje viável, faz necessário sua adequação a

parâmetros compatíveis com a realidade. O conhecimento da evolução do processo

no qual se pretende intervir é fundamental, pois dele é que advêm os ensinamentos

que não nos permitirão propor ações já malogradas e nos possibilitarão consagrar

aquelas que não contrariem a boa experiência vivida.

Cientes das dimensões continentais do Brasil e de suas diferenças

socioeconômicas locais e regionais, a ABP apresenta as diretrizes para um Modelo

de Assistência Integral em Saúde Mental. Levamos em conta a realidade de nosso

país, as necessidades da população e observamos fielmente o que preceitua a Lei

10.216/2001 que contempla a integralidade na assistência em saúde mental.

Não estamos propondo um modelo rígido, mas sim diretrizes para um modelo

de assistência integral que possa ser aperfeiçoado continuamente na busca do ideal.

Os diversos serviços devem contar com equipes interprofissionais, onde seus

componentes atuem integradamente, cada um exercendo o papel que lhe é próprio,

fazendo aparecer as relações de colaboração existentes entre todos, sempre em

benefício do paciente.

Um Modelo de Assistência Integral em Saúde Mental deve contar com o

princípio de integração entre os diversos serviços, que devem funcionar de forma

harmônica, complementando-se, não se opondo nem se sobrepondo um ao outro, não

concorrendo e nem competindo entre si. Para isto é fundamental a definição clara das

50

funções de cada serviço e de um sistema de referência e contra-referência entre os

diversos serviços.

Seguindo-se a Lei 10.216/2001 precisamos contar com os seguintes

parâmetros de atenção e serviços:

mentais, incluindo orientação à população em relação às doenças

mentais e o apoio à criação e ao fortalecimento de associações de

familiares e portadores de transtornos mentais.

tais como escolares, religiosas, de grupos responsáveis por resgate

atendimento pré-hospitalar e outras.

doentes mentais, especialmente de crianças, adolescentes e idosos,

mas também de pacientes adultos incapacitados, que dependem da

família emocional e financeiramente.

orientação da forma como procurá-los e utilizá-los, proporcionando a

detecção e tratamento precoce dos acometidos de transtornos mentais.

51

multiprofissionais, orientando as competências e responsabilidades de

cada um dos profissionais e de como executá-las.

Tais investimentos resultarão em economia na medida em que a detecção e o

tratamento precoces contribuam para uma menor perda de capacidade do paciente.

(PSF) e Unidades Básica de Saúde (UBS), de acordo com os critérios

estabelecidos pelas diretrizes da ABP, AMB e CFM para identificar,

tratar e encaminhar aos serviços especializados os casos de

transtornos mentais que não consigam tratar, construindo um sistema

de referência e contra-referência.

através da ação de equipes matriciais, ligados à rede de saúde mental

(serviço de saúde mental de referência para uma determinada

população) que será responsável por dar suporte técnico e de

supervisão, através das técnicas de interconsulta e consulta conjunta

para um determinado número do PSF e UBS.

em saúde mental específicas para a atenção primária, elaborando

Diretrizes, a serem implantadas conjuntamente pelas equipes de

atenção primária com Equipes Matriciais.

52

Serviço que funcione de acordo com seus programas de atendimento e

público alvo específico, contando com equipe multiprofissional completa

necessária para desenvolver os programas da unidade. O CAMPES deverá

ser estruturado seguindo os ditames da Lei 10.216 que prevê assistência

integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços

médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

Deverá proporcionar atendimento mais intensivo que o ambulatório tanto em

duração como em freqüência de atendimento. Será um serviço intermediário

entre o ambulatório e a internação. Os CAMPES serão estruturados em três

níveis de complexidade. No CAMPES I, em regiões do país em que haja

carência de psiquiatras, aceitar-se-ia temporariamente que o médico não

fosse especialista. Nos CAMPES II e III o médico será necessariamente um

psiquiatra registrado como tal no Conselho Regional de Medicina.

Serviço de atendimento essencialmente médico organizado de acordo com a

demanda existente em cada local, inserido ou não em ambulatório médico

geral, e que sempre faça a distribuição gratuita dos medicamentos prescritos.

Deverão ser observadas a localização geográfica e a população a ser assistida.

O atendimento ambulatorial é eficaz no tratamento e controle das doenças

mentais e quando combinado com a dispensação de medicamentos mostra

uma elevada taxa de resposta terapêutica com baixo custo.

53

Serviços destinado a hospitalização parcial para pacientes que não necessitem

permanecer em tempo integral no hospital, mas apenas parte do dia. Muitos

pacientes que seriam hospitalizados podem ser mais bem atendidos neste

serviço e outros tantos poderiam ter o seu tempo de internação integral

abreviado sendo referenciados para o hospital parcial antes de passar para o

CAMPS ou ambulatório.

O Centro de Atendimento Integral em Saúde Mental situa-se tanto na atenção

primária, como na secundária e terciária, pois contemplaria um atendimento

completo em todos os níveis de complexidade (promoção, prevenção,

ambulatório, pronto socorro, CAMPES, hospital parcial e hospital para

internação em tempo integral). O CAISM, preferencialmente uma instituição

de ensino, seria ideal para algumas regiões e localidades. Hospitais já

existentes poderiam ser transformados em CAISMs, constituindo-se em

centros de excelência no atendimento psiquiátrico.

Serviços destinados a internações de pacientes agudos, em princípio de curta

permanência para pacientes psiquiátricos sem intercorrências ou para

pacientes psiquiátricos com intercorrências clínicas ou cirúrgicas que

necessitem de internação em hospitais gerais.

54

Serviços destinados a atender pacientes que necessitem cuidados intensivos

cujo tratamento não é possível ser feito em serviços de menos complexidade.

Os hospitais especializados receberiam pacientes em crise e tão logo remitido

o quadro agudo seriam referenciados para outro serviço do sistema.

Unidade de pronto socorro psiquiátrico, aberta em tempo integral (24 horas

por dia), com leitos para acolher pacientes em crise, em curtíssima

permanência (até 24 horas).

Teríamos unidades de emergências psiquiátricas específicas, em hospitais

psiquiátricos, e unidades de emergências psiquiátricas em hospitais gerais,

estas destinadas a atender doentes mentais que apresentam problemas clínicos

variados que necessitam de avaliação conjunta de vários profissionais da área

médica durante o atendimento de emergência.

As unidades de emergência deverão estar articuladas com o SAMU. Nas

cidades maiores o SAMU deverá ter uma ambulância específica para o

atendimento pré-hospitalar de pacientes psiquiátricos, a qual deverá contar

com pessoal especializado e ser equipada adequadamente para estes

atendimentos.

55

Serviço destinado a pacientes com autonomia, sem necessidades clínicas de

internação, que não contam com o apoio da família. Os moradores terão como

referência um serviço de saúde mental.

Serviços destinados a pacientes com a autonomia comprometida, sem

necessidades clínicas de internação, que não contam com o apoio da família.

Os moradores terão como referência um serviço de saúde mental.

Serviço destinado à convivência de pessoas, com variados graus de

comprometimento, para recreação e convívio. Nestes centros poderão

utilizadas técnicas de reabilitação, com profissionais de nível superior, a

exceção de médicos.

Os centros de convivência estariam referenciados a um serviço de assistência

de nível secundário.

56

Médicos clínicos do PSF

e UBS: identificar, tratar

ou encaminhar aos

serviços especializados os

doentes mentais, num

sistema de referência e

contra-referência.

Serviços Especializados:

Ambulatórios e

CAMPES.

Hospital Dia, Hospital

Noite, CAISM,

Unidade Psiquiátrica

em Hospital Geral e

Hospital Psiquiátrico

Especializado.

Unidade de pronto socorro

para Crises. Local de

“passagem” de curtíssima

permanência.

Residência Terapêutica I e II

e Centro de Convivência

57

Os problemas psiquiátricos na infância e na adolescência atingem entre 15 a

20% da população, com predomínio dos transtornos no comportamento disruptivo e

transtornos emocionais (Lai, 2000). Seu cuidado depende da própria psicopatologia

bem como das famílias envolvidas.

Fatores de risco podem ser considerados aqueles que alteram o

desenvolvimento da criança incluindo-se entre eles prematuridade, problemas pré- e

perinatais, atrasos no desenvolvimento, problemas comportamentais, doenças

crônicas ou deficiências. Envolvem também patologias familiares e dificuldades

sociais. Assim, a interação entre a vulnerabilidade individual e as adversidades

ambientais estabelecem o fator de risco. Alguns desses casos podem ser considerados

de extrema importância quando da sua inserção em um hospital geral, escola ou

creche.

Levando-se em conta essas breves considerações, evidente que um projeto de

Saúde Mental terá por meta, em primeiro lugar, pensar a criança e o adolescente

enquanto populações características, com universos próprios e manifestações

comportamentais típicas.

Entretanto, mais que a mera ausência de doença, a saúde comporta um, assim

chamado estado de bem estar biopsicossocial, constituindo-se em um estado ativo

para onde confluem elementos físicos, familiares, sociais, pessoais, administrativos,

escolares e outros, todos desembocando de maneira geral, naquilo que, de maneira

simplista, poderíamos agrupar sob a denominação genérica de qualidade de vida da

criança.

58

Esse processo, quanto menor é a criança, mais dependente se torna do grupo

familiar que, principalmente da mãe, quem habitualmente percebe todo e qualquer

desvio nesse estado de bem estar.

Na medida em que a criança se desenvolve a escola passa também a

desempenhar esse papel, constituindo-se, juntamente com a família, no universo da

criança.

Criança

Família

Escola

Professores

Pedagogos

Relação

interdisciplinar

Psiquiatras da

infância

Psicólogos

Assistentes

Sociais

Visando-se a implantação de um projeto de Saúde Mental da Criança e do

Adolescente podemos estabelecer os seguintes passos básicos:

ATENÇÃO PRIMÁRIA

59

1. Inserção de módulo referente a Saúde Mental nas programações escolares de

primeiro e segundo graus, enfocando os principais problemas da área.

mental em sentido amplo bem como para diferentes quadros da infância e

adolescência nas próprias escolas.

3. Sistematização de avaliação de “Qualidade de Vida” das crianças atendidas

nos serviços escolares.

4. Avaliação dos eventuais distúrbios de aprendizado e de comportamento

surgidos em ambiente escolar.

5. Revisão do ambiente escolar visando à minimização dos fatores de estresse.

6. Elaboração de Guia de Saúde Mental visando o esclarecimento de pais e

professores quanto aos principais problemas da área bem como a

uniformização de condutas a serem estabelecidas. Esses guias podem ser

utilizados em escolas e creches (visando-se estimulação de bebês), com

treinamento para uso e supervisão periódica das equipes de retaguarda.

ATENÇÃO SECUNDÁRIA

O Ambulatório é o ponto central do sistema, a partir do qual todos os

pacientes são registrados e se iniciam os processos de diagnóstico e tratamento não

passíveis de terem sido efetuados nos Serviços Básicos em função de sua

complexidade ou gravidade. Atendem assim, preferencialmente: quadros de agitação,

60

casos psicopatológicos específicos inacessíveis a abordagem em serviços básicos de

saúde e psicoses em geral.

A partir desse atendimento, estabelece-se o diagnóstico e os

encaminhamentos aos diferentes setores de atendimento uma vez que atendimento

fonoaudiológico, psicológico, psicoterápico e de terapia ocupacional também são

realizados.

Programas de psicoterapia breve, a maior parte das vezes dirigidos à

adolescentes devem estar presentes.

Tem como objetivo favorecer a melhora da qualidade de vida de pacientes

registrados em um Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, bem como

de suas famílias. Seu objetivo é propiciar a interação grupal e a aceitação de regras e

limites necessários ao convívio social através do brincar, orientando as famílias

quanto à possibilidade de desenvolvimento psicossocial de suas crianças e/ou

adolescentes. Para tanto utiliza, enquanto metodologia, atividades lúdicas que usam o

brinquedo como objeto intermediário e facilitador, e orienta pais individualmente ou

em grupo. Atende assim crianças até 12 anos ou mais velhas se apresentarem

dificuldades cognitivas e sociais acentuadas.

Supre a demanda de atendimento clínico em enfermaria de Pediatria e fornece

suportes adequados à família dos pacientes atendidos nesses serviços bem como às

diferentes equipes visando à minimização dos efeitos da internação ou mesmo do

atendimento ambulatorial bem, como a melhoria da qualidade de vida desses

pacientes. Em um hospital geral esta atividade tem fundamental importância e por

61

isso deve ser privilegiada. Na escola, o atendimento é predominantemente

psicológico visando a detecção dos principais problemas de aprendizado ou

comportamentais que dificultam o desempenho ou a inserção da criança, sendo essas

questões discutidas com a equipe escolar e as sugestões de intervenção propostas e

supervisionadas pelo profissional responsável.

ATENÇÃO TERCIÁRIA

Serviços onde se desenvolvem programas caracterizados pela flexibilidade,

pela diminuição do trauma de separação da criança de suas famílias, pelo

envolvimento dos serviços da comunidade e pela possibilidade, concomitante, de

manipulação do ambiente infantil. Estes serviços são indicados para observação,

manipulação das condutas, determinação dos níveis de desenvolvimento e propiciam

ambiente terapêutico que possibilita a redução de transtornos comportamentais.

Assim, destinam-se a crianças pré-escolares com transtornos comportamentais, abuso

infantil e problemas familiares, psicoses na infância, transtornos de desenvolvimento

e vítimas de abuso.

outras formas, de caráter agudo e por pequeno período de tempo até que os

problemas mais emergentes sejam minimizados e os pacientes possam ser inseridos

médicas de tratamento ambulatorial sendo a indicação avaliada pela supervisão da

enfermaria. Dessa maneira, a medida em que outros modelos terapêuticos mostram

sua eficácia (ambulatório, brinquedoteca, hospital-dia e outros) o índice de

internações diminui sem a necessidade de sua regulamentação.

62

Assim, as indicações para o tratamento hospitalar podem ser resumidas da

seguinte maneira (Green, 1995): Distúrbios graves e persistentes que constituem

ameaça a vida (depressão, suicídio, distúrbios alimentares, distúrbios obsessivos,

encoprese intratável, psicoses, conversão histérica); Esclarecimento diagnóstico ou

das indicações terapêuticas; Distúrbios emocionais graves; Avaliação dos cuidados

maternos quando há risco para a criança (S. Munchausen); Estados de crise.

Os pacientes são internados juntamente com um familiar para que seja

preservado o vínculo mãe-filho, importante sob o ponto de vista terapêutico. Tal

atitude mostra-se de grande importância na diminuição do número de internações

bem como no índice de reinternações.

Um programa assim, por sua abrangência, deve possuir uma equipe

complexa, fato esse que nos defronta com nossa realidade, extremamente carente na

formação de psiquiatras da infância e da adolescência pelo pequeno privilégio que a

especialidade tem tido nos programas de formação em nível de graduação e pósgraduação.

(Wallace, 1997) cerca de 20% das crianças necessitarão passar por serviços de Saúde

Mental durante sua infância em função de problemas de desenvolvimento ou de

saúde mental.

Com o aumento da expectativa de vida e do número de pessoas acima de 65

anos de idade, o impacto sobre gastos com saúde e previdenciários adquire capital

importância, visto que idosos são responsáveis por uma ampla fatia dos custos

envolvidos com oferecimento de serviços de saúde. No caso específico da psiquiatria

63

geriátrica, é conhecido o aumento progressivo da prevalência de transtornos

cognitivos, mais acentuadamente os transtornos demenciais, à medida que avança a

idade. A prevalência de doença de Alzheimer é de 1% aos 65 anos e alcança até 20%

a partir de 85 anos, apenas para citar um exemplo. Outro tema de igual importância e

magnitude é a depressão no idoso, tão prevalente quanto a doença de Alzheimer.

Outrossim, a depressão em idosos é o que se conhece como um dos quatro

gigantes de geriatria, sendo os outros três a demência, quedas e infecções.

A dependência para atividades de vida diária nos idosos é, ao lado dos

quadros de agitação e agressividade, a principal causa de institucionalização de

idosos, contribuindo também para o aumento dos gastos públicos e da família com

saúde e trazendo também sérias conseqüências para o cuidador, seja ele familiar ou

profissional, em termos de estresse e qualidade de vida.

Todos esses fatores e, como já dito anteriormente, a demanda crescente por

especialização na área específica, faz com que seja necessária estruturação de

formação e atendimento especializado em psiquiatria geriátrica em todos os níveis no

Brasil.

Os profissionais envolvidos, sempre em atividades multidisciplinares

englobam a equipe de médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,

enfermeiros, assistentes sociais e musicoterapeutas.

O atendimento a idosos com transtornos psiquiátricos em três níveis de

complexidade no SUS deve seguir os seguintes passos:

1. Reconhecimento de casos de depressão e demência, além de quadros de

ansiedade e de psicoses pelas equipes de saúde no serviço primário.

64

Treinamento dessas mesmas equipes em instrumentos básicos de rastreio e

quantificação de transtornos, com escalas validadas em nosso meio.

2. Encaminhamento desses casos para os ambulatórios, onde os diagnósticos

dos casos suspeitos podem ser refinados e o tratamento instituído. Estes casos

serão contra-referidos para a rede primária, na qual o acompanhamento

deverá se dar.

3. Organização de aulas e equipes de educação sobre temas referentes a idosos

na comunidade, juntamente com associações de idosos e de parentes de

pessoas com doenças psiquiátricas de idosos.

4. Estabelecimento de uma rede integrada de atendimento terciário e quaternário

para casos que necessitem de internação.

5. Formação de centros de referências para idosos com demência e depressão

por todo o país, não apenas para o tratamento multidisciplinar e o

estabelecimento de Centros-Dia para reabilitação voltadas para atividades de

vida diária, mas também para garantir a distribuição de medicamentos de alto

custo para demência, psicose e depressão necessários aos usuários idosos.

Por todos os problemas sociais que o consumo de drogas causa, costuma-se

considerar o uso de substância como um problema social e não como um problema

de saúde em geral ou especificamente como um problema relacionado com a saúde

mental.

65

Com o objetivo de discutirmos as melhores formas do tratamento da

Dependência Química (DQ), é necessário firmarmos uma premissa que não tem sido

suficientemente ressaltada: a DQ é uma doença que é crônica e não somente um

problema social ou psicológico.

Ao firmarmos esta posição podemos defender de uma forma mais organizada

que o sistema de tratamento da DQ deve assemelhar-se ao de outras doenças

crônicas.

A DQ tem um diagnóstico, uma genética, uma etiologia e uma fisiopatologia

própria. Com relação ao diagnóstico, tanto o sistema americano do DSM quanto o da

OMS a CID da Organização Mundial de Saúde deixam muito claro os elementos

para considerar alguém dependente de uma substância. Quanto à genética os estudos

recentes mostram que com certeza existe um componente biológico na

susceptibilidade de desenvolver a DQ. Com relação a fisiopatologia os estudos

recentes são muito convincentes. Uma coisa é a ação aguda do álcool e de qualquer

droga produtora de dependência. Outra coisa são as adaptações neurofisiológicas que

ocorrem ao longo do processo de uso contínuo. A ação dessas substâncias, nos

processos cognitivos, motivacionais, e comportamentais tornam a dependência uma

situação difícil de sair. Portanto existe uma interação entre a biologia da ação da

droga e os processos comportamentais que tornam a interrupção do uso mais difícil.

Essa ação explica em grande parte as freqüentes recaídas que ocorrem no tratamento

da DQ.

Apesar dessas dificuldades inerentes à etiologia da DQ o tratamento funciona.

McLellan e colaboradores (2000) numa revisão de mais de 100 ensaios clínicos no

tratamento da DQ mostrou que a maioria dos tratamentos produz diminuição do uso

de substâncias, melhora da qualidade de saúde física e mental, muito embora sem a

necessária cura da doença. O importante é a continuidade de cuidados pelo sistema

de saúde. Nesse sentido DQ seria muito próxima de doenças como diabetes,

66

hipertensão e asma. Temos excelentes medicações e uma série de cuidados que

poderiam ser utilizados em diferentes níveis de cuidados que fariam a diferença no

controle ou na morte dos doentes. Têm-se tratamentos muito eficientes que deveriam

estar disponíveis para a população.

Portanto no estabelecimento de uma política assistencial para a DQ devemos

ter em mente que estamos tratando de uma doença que embora crônica pode ser

tratada adequadamente. Temos que diminuir os danos que as substâncias causam à

sociedade como um todo e investir ao máximo para que as pessoas que estejam

dependentes dessas substâncias possam ter todas as chances possíveis para

interromper o consumo. Somente com a abstinência é que o dependente volta a um

nível satisfatório de saúde física e mental. Isso não quer dizer que não se possa

utilizar estratégias de redução de consumo sem abstinência, com resultados menores

do que o ideal. Mas não podemos oferecer à população exclusivamente uma política

de redução de consumo, chamada de redução de danos, como se isso fosse o melhor

para o paciente. O tratamento visando a abstinência pode ser caro, longo e

trabalhoso, mas ainda é o melhor que a medicina pode oferecer.

Em relação a estrutura do tratamento da DQ, vale a pena ressaltar:

1. Não existe um tratamento único para a dependência química. O ideal seria

uma organização de serviços que levasse em conta a diversidade de

problemas (saúde física, saúde mental, social, familiar, profissional, conjugal,

criminal, etc), buscando uma diversidade de soluções.

2. Devido a natureza da DQ alguns pacientes poderão beneficiar-se de

intervenções breves e outra parte necessitar de tratamento mais sistematizado

e com diferentes níveis de complexidade;

67

3. Um sistema de tratamento efetivo deveria ter vários tipos de locais onde as

ações terapêuticas pudessem ocorrer:

assistência social adequada, orientação profissional, etc.

Motivacionais, Treinamentos de Habilidades Sociais, Grupos de

Apoio Psicológico, Grupos de auto-ajuda como AA, NA, Amor

Exigente, etc.

Geral, Clínicas Especializadas, Moradias Assistidas para Dependentes

Químicos, etc.

4. O objetivo do tratamento é emparelhar a natureza e intensidade dos

problemas com a melhor estratégia de tratamento bem como o melhor local e

intensidade do tratamento. Deve-se buscar também um ecletismo esclarecido

onde diferentes filosofias de tratamento possam conviver harmonicamente,

desde que sejam baseadas nas melhores evidências científicas. Como a

tendência é de o tratamento ser feito por um tempo prolongado, a sociedade

não pode pagar intervenções que não tenham suficientes evidências de

resultados.

5. Níveis de Serviços para a Dependência Química

Na tabela abaixo descrevemos níveis de serviços para a DQ e formas e

tratamento que possam ser associados a esses níveis.

68

Nível Forma Serviço

Primário

Cuidados Primários

de Saúde

- Serviço de monitoramento médico por clínico

geral

- Serviço de cuidados psiquiátricos gerais

- Tratamento das principais complicações médicas

- Prevenção de doenças transmissíveis pelo uso de

substâncias

- Emergências e acidentes

- Desintoxicação ambulatorial

- Orientação familiar

- Intervenção/orientação breve

- Encaminhamento para serviços mais complexos

Ambulatório com

acesso facilitado

(Comunitário)

- Orientações psicológicas baseadas em

evidências (Terapias Cognitivo Comportamental,

Motivacionais, Treinamentos de Habilidade

Social)

- Grupos terapêuticos para facilitar abstinência

- Grupos de orientação profissional (reabilitação

psicossocial)

- Programa de facilitação de acesso ao tratamento

- Avaliação e orientação de comorbidades

psiquiátricas

- Desintoxicação ambulatorial medicamentosa

- Orientação familiar estruturada

Secundário

Ambulatório

Especializado em DQ

- Tratamento de comorbidades psiquiátricas

complexas

- Tratamentos psicológicos estruturados,

associados com orientação familiar

- Desintoxicação complexa

- Hospital Dia

- Intervenção estruturada em crise

Programas Internação

Hospital Geral

- Internação em unidade especializada

- Desintoxicação complexa e com comorbidade

médica e/ou psiquiátrica

- Tratamento de intercorrências médicas

- Tratamento de comorbidades psiquiátricas

Terciário

Programa Internação

Unidades

Especializadas

- Programas estruturados para avaliação e

tratamento de comorbidade psiquiátrica e DQ

- Programas complexos de reabilitação

psicossocial com longa duração (mais de 3 meses)

- Moradias assistidas

69

É necessária a criação de pelo menos um Hospital de Custódia e Tratamento

Psiquiátrico por Estado, com pessoal qualificado, em número adequado e treinado.

Destacamos a importância de equipes de saúde mental completas.

É indispensável que o SUS tenha participação no custeio das despesas

decorrentes do atendimento desses pacientes, o que proporcionaria melhores

condições de funcionamento dessas instituições.

Cada estabelecimento prisional deve contar com uma equipe de saúde mental.

Assim, no próprio ambiente prisional poderia ser prestado atendimento a casos mais

leves que não necessitassem remoção para o HCTPs. Isso teria dupla vantagem: o

atendimento seria prestado mais rapidamente, pois os profissionais estariam mais

próximos do apenado, diminuindo assim o risco do duplo estigma, ou seja, a

condição de criminoso e de doente mental que acompanha todo aquele que tem

passagens pelos HCTPs.

Os serviços penitenciários deveriam desenvolver programas específicos para

a prevenção do suicídio e para o manejo do abuso e dependência de substâncias

psicoativas.

Considerando que não há evidências científicas da relação doença mental e

periculosidade, desenvolver campanhas para quebrar este estigma e excluir, no

Código Penal, o doente mental da condição de perigoso.

70

Sobre a distribuição de medicamentos essenciais e de alto custo, encontramos

no Relatório de Avaliação de Programa - Ações de Atenção à Saúde Mental – do

A dispensação gratuita de medicamentos deverá ser garantida a todos os

pacientes, sem interrupção do fluxo. Nas unidades de atenção primária seriam

dispensados medicamentos da cesta básica, composta por fármacos de baixo custo,

que necessita ser ampliada e periodicamente atualizada, dando-se preferência aos

genéricos. A escolha do fármaco é do médico assistente.

Nas unidades de atenção secundária além dos medicamentos da cesta básica

seriam dispensados medicamentos de alto custo. Neste caso, a ABP, respaldada pela

AMB e CFM fará as propostas dos protocolos para a prescrição, atualizando-os

periodicamente, respeitando os princípios éticos do receituário médico estabelecidos

pelo CFM.

Nas unidades de atenção terciária seria garantida a manutenção do acesso

gratuito aos medicamentos de alto custo, inclusive em se tratando de serviços

contratados. Neste caso, considerando a necessidade de cada paciente, tais

medicamentos seriam fornecidos pelo sistema e seus custos não estariam incluídos

no preço do procedimento.

71

Hoje não existe uma política do Ministério da Saúde para combater o estigma

ao doente mental e comprometida com sua reabilitação e reinserção social.

As limitações ou perdas de capacidades operativas para o desempenho social

e laboral decorrentes do adoecer mental devem ser objeto de estratégias de

reabilitação dirigidas aos recursos dos pacientes, aos talentos existentes e às

possibilidades para lidar com a doença que minimizem a incapacidade. Reabilitação

psiquiátrica é um conjunto de serviços dirigidos a pessoas com doenças mentais e

déficits funcionais graves.

A ajuda às pessoas com incapacidades decorrentes de um transtorno

psiquiátrico para aumentar o nível de seu funcionamento de tal forma que possam

sentir-se bem sucedidas e satisfeitas deve ser feita através de: alternativas

residenciais, facilitação do transporte, programas de suporte comunitário (centros de

convivência), oficinas de trabalho protegidas, suporte à atividade escolar, grupos de

auto-ajuda e defesa de direitos.

72

A situação atual da assistência em Saúde Mental no Brasil piorou

demasiadamente nos últimos 15 anos. Com esta política o Ministério da Saúde

retirou da Saúde Mental cerca de 2/3 dos recursos originariamente a ela destinados.

Eram de aproximadamente 5,8% do orçamento total da área Saúde e hoje é de cerca

de apenas 2,3%.

Fica evidente que a divulgação feita pela Coordenação-Geral de Saúde

Mental do Ministério da Saúde de que os recursos antes gastos com internações

seriam destinados aos serviços extra-hospitalares não corresponde à realidade. Os

recursos oriundos do fechamento de aproximadamente 60% dos leitos psiquiátricos

73

do país, foram retirados da Saúde Mental e não aplicados na construção de uma rede

integrada e eficiente de serviços extra-hospitalares. Salientamos que a construção da

rede deveria anteceder ao fechamento de leitos.

Observamos que vêm sendo fechados leitos psiquiátricos para atendimento à

pacientes do SUS e abrindo-se leitos psiquiátricos para atendimento a pacientes do

Sistema Suplementar, gerando desigualdade social.

O Ministério da Saúde informa que em Saúde Mental, hoje, são gastos cerca

de 56% com internações e 44% com serviços extra-hospitalares.

A perda de fatia considerável do orçamento da área da Saúde associada à

diminuição do número de leitos e a falta de estrutura extra-hospitalar vem gerando

uma desassistência que não aparece nas estatísticas, mas pode ser observada nas

longas filas para marcação de consulta psiquiátrica, na superlotação das emergências

psiquiátricas, na ocupação de mais de 100% dos leitos, no crescente número de

doentes mentais nas prisões e no grande número de doentes mentais nas ruas.

Para que o Sistema de Assistência Integral em Saúde Mental funcione com

eficiência e com qualidade é necessário um financiamento adequado. É o óbvio.

Qualquer gestor com um mínimo de capacitação em administração sabe que não é

possível implantar, implementar, executar e avaliar serviços se não houver um estudo

adequado dos custos e a disponibilidade dos recursos necessários.

remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão

estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no

Conselho Nacional de Saúde e que na fixação dos critérios, valores, formas de

reajuste e de pagamento da remuneração aludida neste artigo, a direção nacional do

Sistema Único de Saúde (SUS) deverá fundamentar seu ato em demonstrativo

74

econômico-financeiro que garanta a efetiva qualidade de execução dos serviços

contratados.

O Ministério da Saúde, na área de saúde mental, não trabalha com planilhas

de custos dos serviços que são executados diretamente pelas secretarias estaduais e

municipais de saúde ou pelos estabelecimentos assistenciais contratados. Faz

exigências, mas não sabe os custos das mesmas. Não sabe se está exigindo pouco ou

algo impossível de ser realizado com os valores pagos. Na verdade, remunera os

serviços com preços incompatíveis com as exigências que faz e com a qualidade do

serviço que deveria garantir.

Exemplo desta política de financiamento desordenado foi à publicação da

Portaria nº 224/1992, incontestavelmente um grande avanço na melhoria da

assistência psiquiátrica hospitalar, mas que entrou em vigência sem a contrapartida

da remuneração necessária para o cumprimento das exigências. O valor foi fixado

arbitrariamente ao equivalente a US$ 8.00 (oito dólares). O Ministro da Saúde a

época, Dr. Adib Jatene, interveio e compôs um Grupo de Trabalho, através da

Portaria SNAS nº 321/1992 estabelecendo que os valores de remuneração fossem

fixados com base em demonstrativo econômico-financeiro. Calculou-se, à época, que

o valor deveria ser o equivalente a US$ 20.00 (vinte dólares).

A remuneração da consulta do médico psiquiatra varia de R$ 2,54 a R$ 7,77.

A do psicólogo é de R$ 2,54.

As portarias do Ministério da Saúde que estabelecem os parâmetros mínimos

para o funcionamento dos CAPS fazem exigências impossíveis de serem atendidas

com os recursos que são a eles destinados. Por exemplo, um CAPS II trabalhando de

acordo com a portaria que estabelece as exigências e a remuneração gera um déficit

mínimo de R$ 3.000,00 por mês. Isto se o cálculo for feito com os pisos salariais de

cada categoria dos profissionais necessários e se a cobertura do médico psiquiatra for

75

de apenas metade do tempo de funcionamento do CAPS e se não ocorrer nenhuma

falta de paciente. Ainda, se não for incluído os custos da dispensação de

medicamentos.

A Portaria GM/MS nº 251/2002, que estabeleceu o PNASH, versão

psiquiatria, também está totalmente dissociada dos valores necessários para o

atendimento das exigências. Por exemplo, a receita máxima mensal de um hospital

com 240 leitos seria de R$ 206.496,00. Valor que não cobre sequer as despesas com

os recursos humanos exigidos que seriam da ordem de R$ 209.638,98, segundo

cálculo realizado pela Fundação Getúlio Vargas.

Um gestor sério, minimamente competente, não pode formular portarias

estabelecendo exigências e remunerar os serviços prestados com valores que não

cobrem sequer os custos operacionais básicos. É impossível para o prestador oferecer

qualidade em serviços sabidamente deficitários. Hoje, os municípios estão em

dificuldade para manter os serviços assistências em todos os níveis.

Sobre aspectos orçamentários e financeiros, encontramos no Relatório de

Avaliação de Programa - Ações de Atenção à Saúde Mental – do Tribunal de Contas

da União (TCU) as seguintes afirmações:

76

Necessário se faz corrigir as distorções existentes para que o sistema possa

oferecer aos pacientes serviços com qualidade e em quantidade necessárias e para

isto as metas a serem alcançadas são: recuperar rapidamente o percentual histórico de

6% do orçamento total da saúde destinados para a saúde mental e em seguida

trabalhar pelo crescimento desse percentual, aumentando assim os recursos

financeiros para a saúde mental para ampliação, fortalecimento e otimização da rede

de atenção a saúde mental em todos os serviços de diferentes complexidade; utilizar

plenamente os créditos orçamentários; criar garantias de que os recursos financeiros

resultantes da redução do sistema hospitalar sejam efetivamente aplicados nos

serviços extra-hospitalares; aumentar os recursos destinados à distribuição gratuita de

medicamentos essenciais na área de saúde mental e equiparar a remuneração do

psiquiatra àquela do médico do PSF.

77

Para se alcançar estas metas consideramos importante o maior aporte de

recursos ao orçamento do SUS e para isso é fundamental a regulamentação da

emenda constitucional número 29.

O quadro abaixo mostra comparativo dos percentuais gastos com saúde

mental em diversos países:

2,30

5,00

5,80 6,00

7,70

10,00

11,00

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

FONTE: PROJETO ATLAS DA OMS.

78

O controle da qualidade e da eficiência dos diversos serviços deve ser feito

por intermédio de fiscalizações periódicas em todos os serviços, nos diversos níveis

de assistência, observando-se parâmetros iguais para todos.

Os parâmetros para fiscalização devem ser estabelecidos com critérios

científicos em todos os níveis de atenção. Devem ser sempre claros e compatíveis

com a remuneração. As modificações dos instrumentos de avaliação devem sempre

ter o objetivo do aperfeiçoamento dos serviços, devem ser periódicas, em intervalos

de tempo pré-definidos, oferecendo-se aos serviços tempo suficiente para as

modificações.

As equipes de avaliação, nos níveis municipal, estadual ou federal, em suas

composições necessariamente contarão com especialistas nas respectivas áreas,

experientes em assistência, por representante da ABP, por representante do CRM e

por representante dos familiares do local. A equipe de profissionais que trabalha no

serviço avaliado deve acompanhar a avaliação para melhor esclarecer sobre o

trabalho desenvolvido e suas peculiaridades. Ao final da avaliação, a equipe

avaliadora deve apresentar o seu relatório a toda a equipe do serviço para que todos

possam discutir e opinar, uma vez que o intuito deve ser o de preservar o bom

atendimento sanando falhas e buscando sempre o aperfeiçoamento.

79

1. A ABP, como representante dos psiquiatras brasileiros, congregando mais

de 5.000 associados em 58 instituições federadas pelo Brasil, vem

defendendo, desde os anos 60, a reformulação do modelo da assistência em

Saúde Mental no Brasil. Ao longo de seus 40 anos de existência a ABP

sempre lutou por um atendimento eficiente, de qualidade e digno para os

doentes mentais, contribuindo assim para a elaboração da Lei 10.216/2001.

constituiu-se, sem nenhuma dúvida, em um extraordinário avanço para toda

a população brasileira, significando muito para os doentes mentais. Mas,

secundário em saúde mental de acordo com as necessidades e os serviços

de nível terciário existentes se deterioram progressivamente.

3. A Lei 10.216/2001 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas

portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em

saúde mental é abrangente e moderna em todos os aspectos, acolhendo as

necessidades dos doentes mentais em seus mais diversos graus de

complexidade.

4. O modelo assistencial que vem sendo implantado e executado pela

Coordenação Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde não respeita a

Lei 10.216/2001.

5. Considerando-se o modelo assistencial adotado, a Coordenação Geral de

Saúde Mental do Ministério da Saúde tem promovido progressivamente a

exclusão do médico psiquiatra da equipe que assiste o doente mental e a ele

têm atribuído as mazelas do sistema.

80

6. Trocou-se um modelo hospitalocêntrico obsoleto por um modelo

Capscêntrico incapaz de atender as necessidades dos pacientes com

transtornos mentais, atribuindo-se aos psiquiatras as mazelas do sistema.

7. E necessária à criação de uma Rede de Atenção Integral em Saúde Mental

que efetivamente atenda as necessidades dos pacientes em todos os níveis

de assistência, promoção, prevenção, atenção e reabilitação.

8. A ABP reitera seu compromisso de estabelecer parâmetros das

necessidades para a adequada assistência em saúde mental no Brasil.

9. A desassistência pode ser observada nas longas filas para marcação de

consultas psiquiátricas, na superlotação das emergências psiquiátricas e na

ocupação de leitos acima de 100%.

10. Recomenda-se a inclusão da eletroconvulsoterapia (ECT) nas listas de

procedimentos do SUS uma vez que a ECT tem sólida base científica e

possibilita benefícios reais aos pacientes.

11. A exclusão do hospital psiquiátrico especializado não se sustenta

cientificamente e está gerando desassistência aos doentes mentais.

12. Instituir elenco de estímulos para a criação de Unidades Psiquiátricas em

Hospitais Gerais do SUS, Hospitais Universitários e em hospitais da rede

contratada.

13. A atual política de medicamentos do Ministério da Saúde precisa ser

aperfeiçoada para garantir que na dispensação gratuita da cesta básica de

medicamentos haja qualidade, que seja periodicamente atualizada e que

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mantenha a continuidade do fluxo de distribuição. Assim como, precisa ser

aperfeiçoada para garantir a dispensação gratuita de medicamentos de alto

custo, deixando de privilegiar indicações para determinados diagnósticos,

deixando de promover reserva de mercado, revisando periodicamente seus

critérios, dispensando os medicamentos para pacientes em qualquer serviço

em que estejam sendo tratados, quer seja em nível ambulatorial ou de

internação e garantindo a continuidade do fluxo de distribuição.

14. A atual política de saúde mental do Ministério da Saúde em execução pela

Coordenação de Saúde Mental há cerca de 15 anos, segundo dados do

DATASUS, conseguiu reduzir o orçamento da área em 60% do valor

anteriormente a ela destinado, caindo de 5,8% do orçamento anual da

Saúde para 2,3%. Os recursos atuais são insuficientes.

15. Utilizar os créditos orçamentários em sua plenitude;

16. A remuneração do psiquiatra necessita ser, no mínimo, equiparada àquela

do médico do PSF.

17. A correção de rumo e a mudança da política de saúde mental do Governo

Federal, através do Ministério da Saúde urgem, pois a desassistência já está

instalada e poderá se tornar dramática por razão de orçamento.

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Josimar Mata de Farias França (DF)

João Alberto Carvalho (PE)

Miguel Abib Adad (RS)

Luiz Alberto Hetem (SP)

João Carlos Dias (RJ)

Aglaé Amaral Sousa (BA)

Antônio Geraldo da Silva (DF)

Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (AL)

Geder Evandro Motta Grohs (SC)

João Alberto Carvalho (PE)

Josimar Mata de Farias França (DF)

Juberty Antônio de Souza (MS)

Sergio Baxter Andreoli (SP)

Wanderly Barroso Campos (GO)

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Antonio Geraldo da Silva (DF)

Jane Lemos (PE)

Josimar Mata de Farias França (DF)

Luiz Salvador de Miranda Sá Júnior (MS)

Walmor João Piccinini (RS)

Francisco Baptista Assumpção Júnior

Jerson Laks

José Geraldo Vernet Taborda

Ronaldo Ramos Laranjeira

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